中孕引产胎盘植入保守治疗成功1例

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.127

病历资料

患者,女,36岁,已婚,G6P1,因“停经25+1周,羊水穿刺提示胎儿21-三体综合征,要求终止妊娠”,于2008年8月5日收入本院。末次月经2007年2月10日,停经1+月出现早孕反应,早期无阴道流血,B超提示为宫内早孕。孕4+月感胎动,入院前3天产前诊断提示胎儿21-三体综合征,要求终止妊娠而入院。体格检查:T 37.1℃,P 80/分钟,R 19/分钟,BP 108/70mmHg。心、肺、肝、脾未见异常,子宫6-月孕大(宫高25cm)。辅助检查:Β超示宫内活胎,胎盘位于子宫前壁,胎盘面积大。血常规:WBC 4.8×109/L,HGB 112g/L,PLT 127×109/L,出凝血时间、肝功能、肾功能、心电图、白带常规均正常。于2008年8月7日在B超定位下行依沙吖啶羊膜腔内注射引产,2天后自娩一死男婴,分娩30分钟后胎盘未娩出,行徒手剥离胎盘失败,改行钳夹清宫术,术中发现:软产道无裂伤,宫颈口未见胎盘组织嵌顿,胎盘附着于整个子宫前壁,完全未剥离,胎盘与宫壁粘连紧密,钳夹困难,出血汹涌,立即合血,按摩子宫,加强子宫收缩(缩宫素20U宫颈注射,20U静脉维持,米索前列醇0.2mg舌下含化,10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓推),并于常规消毒铺巾下行宫腔内放置气囊压迫止血,严密观察生命体征和阴道出血情况。病人出血约600ml,给予红细胞悬液2单位,血浆200ml。经上述处理后病员生命体征平稳,阴道出血少。于12小时后取出宫腔内气囊,观察阴道仅少许出血。复查Β超:子宫前位,前后径7.4cm,宫内探及7.0cm×4.5cm杂乱回声团,周边见丰富血流,近宫颈内口探及1.0cm强回声团,边界不清,提示胎盘植入。血β-HCG 8416U/L,因考虑胎盘植入,患者有生育要求并同意行药物保守治疗,给与米非司酮25mg口服,日2次。药物保守治疗第2天查血β-HCG 4103U/L,第6天血β-HCG 3978U/L,血常规:WBC 5.1×109/L,HGB 87g/L,PLT 92×109/L,肝功能正常。复查B超:子宫前位,前后径7.4cm,宫内见前后径3.5cm高回声为主团块(与米非司酮治疗前相比明显缩小),边界欠清,周边见少许血流信号。第7天在常规消毒铺巾下再次行钳夹清宫术,术中感宫壁粗糙,清除胎盘,胎膜样组织约200g,出血约50ml。手术顺利,清除组织全部送病理检查证实胎盘植入。第9天查血β-HCG S 325.48U/L,明显下降,复查B超示:子宫前位,前后径4.9cm,宫内回声不均,以前壁为主。第10天行宫腔镜检查见宫腔内未见胎盘组织残留,出院,出院半月后复查血β-HCG 0.97U/L,停用米非司酮。出院35天后恢复正常月经,半年后复查B超:子宫前位,前后径3cm,子宫内膜厚度0.5cm(单层)。

讨 论

近年来,胎盘植入发生率有明显上升趋势,其发生率各家报道不一,国外文献报道发生率为1/2500,国内最新报道的发生率0.4%。目前人工流产、剖宫产是引起胎盘植入最常见的原因。胎盘植入常引起严重而致命的产后出血,往往需切除子宫以保全孕妇的生命,但这使患者丧失生育能力及正常生理周期,对其身心健康及内分泌系统都产生诸多不良影响,给患者及其家庭带来极大的痛苦和遗憾。

我院成功保守治疗中孕引产中胎盘植入的关键因素有以下2点:①充分分析患者的病史特点(高龄,多次人工流产史),仔细查体,结合引产过程中的各项表现后考虑有胎盘植入的可能,这为各项治疗方案的制定起到了指导性作用。②运用宫腔内放置气囊压迫宫壁止血,结合口服米非司酮保守治疗,治疗期间多次详细医患沟通,严密监测生命体征,观察阴道出血,监测血β-HCG及肝功,随访B超,最终保守成功,这对改善患者的预后起重要作用。