外伤性包膜下脾破裂的诊治体会

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【摘要】目的:探讨外伤性包膜下脾破裂的诊治方法。方法 对泰兴市南沙医院外科在2007年02月～2010年07月间收治的10例脾破裂中6例包膜下脾破裂临床资料进行回顾性分析.。结果 6例外伤性包膜下脾破裂中,4例行脾切除术,2例包膜下血肿行修补术, 术后恢复良好,全部痊愈出院。结论：外伤性包膜下脾破裂的手术治疗,应该根据患者全身情况及脾破裂的局部情况,合理选择手术方式。

【关键词】脾破裂;外伤性;诊断;治疗

【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0407-01

脾脏血运丰富，组织脆弱，容易遭受外伤，尤其在腹部闭合伤中，脾破裂居首位，约占各类腹部外伤的40%以上。主要临床表现是内出血和腹膜刺激征，但在伤后早期症状体征都不明显，容易漏诊，应予警惕。传统上对于脾破裂 般采用以脾切除 主的外科手术治疗［1］；随着人们对脾脏重要功能的认识和治疗手段的改进，选择性的非手术治疗脾破裂已经成为保脾治疗的重要方法［2］。泰兴市南沙医院外科自2007年02月-2010年07月共收治脾破裂10例，其中包膜下破裂6例，均痊愈出院，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例中，男性5例，女性1例，年龄18-50岁，平均29+-5.5岁。受伤距入院时间1-5天5例，38天1例。导致脾受伤原因分别为：跌伤、撞伤4例，暴力击伤2例。入院时血压正常或偏低，脉搏80-120次min,体温正常，血色素正常或略低。

1.2 诊断:主要临床表现为受伤后上腹部疼痛，具有典型腹痛-缓痛-突然腹痛伴生命体征改变6例，其中3例突然腹痛与用力排便或活动有关，1例用力咳嗽后出现腹痛，经诊断性穿刺，抽出2ml不凝固血性液体，B超或CT均提示脾破裂出血各1例。

1.3 治疗方法: 脾包膜破裂，且与实质分离或剥落患者行脾切除术，包膜下血肿包膜完整患者行包膜下血肿行修补术，即消除血块及生活组织后裂口用肠线间断缝合，缝线距创缘1 cm 以上，其间填入明胶海绵后拉紧结扎。

1.4 术后处理 :观察血压、脉博、呼吸、血氧饱和度，必要时吸氧。术后48h后，开始活动。术后腹腔引流管，留置48～72h，出血少于5ml时拔除。术后补液、抗炎、支持、对症治疗。

2 结果

术中见4例脾包膜破裂，且与实质分离或剥落，包膜下血肿2例（包膜完整）。腹腔内积血约500-2500 ml ，4例行脾切除术，其中2例回输腹腔血，均无手术死亡和严重并发症。2例包膜下血肿行修补术,术后恢复良好，均痊愈出院。

3 讨论

包膜下脾破裂又称延迟性脾破裂，是外伤性脾破裂的一种类型，系脾外伤后实质破裂出血，包膜尚完整，经过一段隐匿期后或某些诱因如腹内压增高均可导致脾包膜破裂出血，从而出现内出血和腹膜刺激征。临床上应高度重视，否则会延迟治疗，甚至危及生命。

3.1 诊断 :由于包膜下脾破裂距受伤时间较长，文献报告有长达数年者，早期症状体征不典型，故诊断较困难。近年来随着诊断技术进展、CT等广泛普及使用，使脾脏损伤的准确率大大提高，甚至可以发现包膜未破的脾损伤［3］。笔者认为下列情况应考虑本病（1）伤后有腹痛-缓痛-突然腹痛史，即外伤后有一间隙期，症状大部分缓解，左上腹可以扪及边界不清的压痛性包块，再次破裂一般发生在两周以内，表现为典型的出血性休克和腹膜炎。(2)诊断性腹腔穿刺可抽出不凝固性液体。（3）X线检查发现左侧膈肌升高或左上腹高密度阴影。(4)B超或CT均可提示脾包膜下积血。

3.2 治疗 包膜下脾破裂出血一般主张手术治疗，手术可分为保脾与切脾术， Luna［4］总结190例脾切除和136例脾修补术治疗的经验，认为脾切除术后并发症及死亡率高于缝合修补，国内有资料报导脾切除术患者上感、肺炎、气管炎以及暴发性感染发生率明显高于保脾组，且暴发性感染发生率及死亡率儿童高于成人［5］。故主张在患者全身情况及脾破裂的局部情况允许时应采取修补术。对脾包膜下积血、无腹腔内出血的症状、体征、腹腔穿刺阴性者，可在B超和CT的随访和监护下进行非手术治疗，在临床工作中，非手术治疗脾破裂应慎重对待，严格掌握其适应症：（1）局限性浅表裂伤。（2）腹痛不剧烈，腹膜炎体征不明显，无腹胀。（3）出血征象不明显，循环稳定。（4）排除腹内其它脏器损伤。（5）儿童和青年患者。有下列几种情况则不宜保脾：（1）脾损伤合并肠穿孔，腹腔污染严重者。（2）年龄在55岁以上或（和）有重要脏器功能不全者，以脾切除为宜。（3）脾蒂完全撕脱，脾无血供者。脾切除患者为保存脾的免疫功能可将三分之一至四分之一脾组织切成薄片或小块埋入网膜袋中进行自体移植。总之，对外伤性包膜下脾破裂的手术治疗，"救命"第一，保脾第二，万不得已不做全脾切除已成为共识。

参考文献

［1］夏穗生．我国脾脏外科的发展回顾．中国实用外科杂志，2004,24:705707．

［2］Impellizzeri P, Cutrupi A, Chirico MR,et al.Conservative treatment of pediatric spleen trauma. Twenty years of experience. Pediatr Med，2007,29(1):3843.

［3］左自军,于四堂,任银祥,等. 钝性脾损伤的CT诊断. 医学影像学杂志，2006,16(l2):1277-1279.

［4］lunaGR,GerstPH,Nonoperative observation therapy for splenic injuries:safe theraperation.Am J Surg,1987,153:462.

［5］高德明.脾外伤脾部分切除术式讨论.中国实用外科杂志,1996,10:632.