早期连续性血液净化治疗中毒性横纹肌溶解症效果观察

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摘 要 目的 探讨早期持续性血液净化治疗横纹肌溶解症（rhabdomyolysis ，RM）的临床效果。方法 选择我院2006年3月～2010年12月抢救的中毒性横纹肌溶解患者31例，进行回顾性分析，分析患者病情变化规律，探讨连续性肾脏替代治疗CRRT的时机及对预后影响。观察肌红蛋白，肌酸磷酸激酶，乳酸脱氢酶，肌酐，尿素氮等的变化。结果 31例患者中，6例因发生多器官衰竭死亡，其余痊愈出院。其中，12例患者在发病初期即进行CRRT，减少了并发症发生，改善预后，提高生存率。结论 早期连续性血液净化治疗横纹肌溶解疗效显著，可以有效清除肌红蛋白，不仅降低住院时间和死亡率，也能有效减少肾功能不全的发生。

关键词 横纹肌溶解症 肾衰竭 连续性肾脏替代治疗

横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis，RM）是指各种原因引起的横纹肌（骨骼肌）细胞受损、溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物（包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）释放进入细胞外液及血液循环[1]，并可致死的一组临床综合征。该综合征可出现局部及全身症状，可能发生早期或晚期并发症。引起横纹肌溶解症的原因有很多，一般分为创伤类和非创伤类，创伤类包括暴力损伤、重物挤压、电击、冻伤、淹溺、过度运动以及癫痫持续状态等，非创伤类常见的主要为药物、毒物、感染等，也有内分泌疾病、遗传性疾病和免疫性疾病等原因。如果肌肉破坏严重，尿中出现大量肌球蛋白，进而导致肾脏机能损伤，甚至导致急性肾衰竭[2～4]。横纹肌溶解症主要治疗应保护肾功能，进行血液净化是有效治疗方法。为了掌握血液净化的时机和方式，以我院2006年3月～2010年12月收治的中毒性横纹肌溶解患者31例为研究对象进行回顾性研究，比较早期行连续性肾脏替代治疗（CRRT）与出现肾衰症状后进行CRRT治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年3月～2010年12月收治的中毒性横纹肌溶解患者31例，其中，男性25例，女性6例，年龄15～63岁，平均年龄（32.9±6.4）岁，中毒原因：CO 21例，乙醇7例，杀虫剂2例，杀鼠剂1例。所有患者在发生横纹肌溶解前均无肾脏疾病或肌肉神经系统疾病史。

1.2 诊断标准

所有患者横纹肌溶解的诊断皆遵循如下标准[3]：①有产生肌红蛋白尿的病因；②血清肌酸磷酸激酶（CPK）的升高值>正常值的5倍（或>1000U/L）；③尿中发现棕褐色颗粒管型；④尿中肌红蛋白呈阳性。

1.3 临床表现

31例患者中有16例出现肌肉弥漫性疼痛，腹部肌肉及四肢肌肉发生不同程度痉挛，26例出现酱油色尿液。全部患者尿肌红蛋白阳性，CPK， 乳酸脱氢酶（LDH）明显升高。另外，有2例患者呕血，黑便。

1.4 治疗方法

1.4.1 综合治疗 ①积极纠正中毒因素；②适当补液，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，补充足够热量、维生素、氨基酸等；③静脉5% Na1HCO3 碱化尿液，促进肌红蛋白从尿液排出，减轻其对肾脏的损害；④积极抗感染治疗，注意感染。

1.4.2 血液净化治疗 血液净化机：美国BAXTER BM25，血滤器：德国费森尤斯AV600，采用Seldinger 技术在中心静脉穿刺并留置双腔导管，建立临时的血管通路，应用连续静脉-静脉血液滤过模式（CVVH），根据情况对患者进行每日治疗，治疗平均时间（16.2±3.7）h，血液流量：150～200ml/min，置换液速度：2～4L/h，置换液各离子浓度：Na+143mmol/L、Cl-112mmo1/L、Mg2+1.56mmol/L、Ca2+2.11mmol/L、HCO334.8mmo1/L、葡萄糖65.0mmol/L。

1.5 观察指标

在血液净化过程中密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，加强血管通路的管理，预防感染，认真记录静脉压和跨膜压等参数变化，预防凝血和出血，保持血滤器和管路间的紧密，防止空气栓塞。在治疗前后检测患者的肌红蛋白、CPK、LDH、肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、SCr）等。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，P

2 结果

2.1 疗效及预后

31例患者中，13例患者为早期CCT组，在起病初期（即CPK升高超过5万U或者较入院时升高3倍以上）开始连续血液净化治疗，迅速控制了代谢性酸中毒和弥散性血管内凝血。18例患者为滞后CRRT组，发现肾功能不全时开始CRRT治疗。早期组1例患者因再次发生横纹肌溶解死亡，死亡率7.6%。滞后组5例因为发生多器官功能衰竭（MOF）死亡，死亡率27.7%。2组25例痊愈出院，平均住院时间20.2±3.8d，出院时血清酶学水平正常。

2.2 治疗前后蛋白及血清酶学变化

早期治疗组治疗前各指标均低于滞后组（P

3 讨论

横纹肌溶解症引起急性肾损伤，病死率可高达32%[6]。横纹肌溶解症的许多临床特征都是非特异性的，主要临床症状包括：血和尿中肌红蛋白阳性，血清磷酸激酶升高，肌痛，肌紧张，伴有注水感，有黑色尿，可出现皮肤的压迫性坏死。由于该病病因复杂，发病率较低，临床医师往往因认识不足而造成误诊或漏诊，引发严重并发症，如急性肾衰竭和多器官功能衰竭等，严重威胁患者生命[7]。横纹肌溶解，引起机体细胞和免疫系统过度活化，从而产生一些可溶性炎症介质（细胞因子，趋化因子，补体活化成分，血小板活化因子等），这些炎症因子参与RM及MOF的病理过程。研究发现，肌肉缺血和缺血再灌注对骨骼肌都能造成一定的损伤。骨骼肌缺血在1.5h内可以完全恢复到正常水平，但如果缺血>7个小时就会对肌肉造成不可逆损伤[8]。而缺血再灌注会消耗体内的能量ATP，减少糖原储备，致使肌肉进一步损伤。另外，也会因为炎症因子释放导致组织局部水肿。肌肉缺血过程中还会导致自由基增多，对细胞膜产生损伤，增加细胞膜通透性。炎症反应的加剧最终可导致多器官功能衰竭（同时2个或2个以上器官功能障碍的临床综合症）。

CRRT作为一种新型肾脏替代疗法，通过超滤、灌流和吸附等技术，能稳定、持续控制水盐代谢，血液动力学稳定，并清除体内毒素和炎症因子，保证营养供应，为危重患者提供了赖以生存的体内环境[9，10]。于颖[11]、程树亮[12]的研究均证实，在RM早期即进行CRRT治疗，血中肌酐和尿素水平明显降低，对病情的改善有着非常重要的作用。因肌红蛋白相对分子质量16800IU，其它如IL-1、IL-6、TNF等大分子难以清除，有研究证实长时间CRRT比透析等其它血液净化方式能更有效地清除肌红蛋白。

横纹肌溶解症的死亡率达32%，本研究通过对31例患者的回顾性分析，发现早期治疗组死亡率7.7%，滞后组死亡率27.7%，早期治疗组死亡率明显低于平均水平，首次治疗后早期组CPK、LDH等指标下降也明显优于滞后组。CRRT十分适合于伴有血流动力学不稳定的体液超负荷及电解质失衡的这类危重病。可使肾功能指标保持较低水平，有效减少肾功能不全发生。关键在于及时观察患者病情，尽早进行治疗，可以大大提高患者生存率，相反会加大患者的生命危险，及早进行血液净化是抢救横纹肌溶解症患者成功的关键[13]。

参考文献

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[2] 宁晓刚.横纹肌溶解综合症导致急性肾衰竭临床分析[J].中华中西医杂志，2009，10（1）：30-31

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[4] Khan FY.Rhabdomyolysis：a review of the literature[J].The Netherands journal of medicine，2009，67（9）：272-283.

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[7] 姜宁.血液滤过联合血液灌流治疗对横纹肌溶解综合征并急性肾损伤患者的疗效研究[D].中南大学硕士学位论文，2011.

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[9] 赵延君，李光.CRRT在重症肾功能衰竭治疗中的应用[J].中国伤残医学杂志，2007，1（15）：73

[10] 卢玉宝，史忠.连续性肾脏替代治疗（CRRT）的临床治疗进展[J].重庆医学，2007，36（18）：1822-1827.

[11] 于颖，孟建中，王素霞.CRRT抢救重症横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭（附3例报告）[J].中国现代医学杂志，2009，19（3）：465-467.

[12] 程树亮，翟瑞杰，扈丽媛，等.创伤性横纹肌溶解症的综合救治[J].实用医药杂志，2008，11（25）：1316-1317.

[13] 彭侃夫，吴雄飞，孙岩.连续性血液净化对治疗横纹肌溶解症抢救的临床研究[J].中国血液净化，2007，6（2）：67-70.