胃十二指肠溃疡急性穿孔21例诊治体会
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关键词 消化性溃疡 穿孔 胃切除术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.077
胃十二指肠溃疡穿孔是常见外科急腹症之一，本文总结2002～2009年21例十二指肠溃疡穿孔的诊治情况。腹痛，腹膜炎体征，腹部X线检查和腹部穿刺是诊断的主要依据。治疗方法分为非手术治疗、穿孔单纯缝合术和胃大部切除术。对各种治疗方法选择进行了讨论。
资料与方法
本组患者21例，男15例，女6例；年龄21～65岁，平均36.5岁。有溃疡病史15例(71.4%)，无病史6例(28.6%)。穿孔时间2小时～4天，＜12小时12例，>12小时9例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔3例，十二指肠溃疡穿孔18例；穿孔直径＜0.5cm 12例，0.5～1.0cm 8例，＞1.0cm 1例；腹痛剧烈20例(95.2%)，腹部压痛20例(95.2%)，反跳痛19例(90%)，腹肌板样强直16例(76.1%)，腹部X线检查21例，气腹征阳性18例(85.7%)，腹穿20例，阳性17例(80.9%)，腹部B超检查21例。
结 果
保守治疗3例，手术治疗18例，其中穿孔单纯缝合术16例，一期胃大部切除术2例(毕Ⅱ式)。经治疗21例均好转或痊愈。误诊1例，误诊为急性胆囊炎。
讨 论
胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断：对有溃疡病史而突发腹痛，腹部压痛，反跳痛及腹肌板样强直者，结合腹部X线和腹穿，其诊断不难。但若病史和临床表现不典型，其诊断就不容易。根据本组资料，体会在诊断时应注意：①不要过分强调溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。本组溃疡病史14.3%，有腹痛95.2%，有腹部压痛、反跳痛或腹肌板样强直者分别占95.6%、88.3%、83.1%。由此可见，有无腹痛和腹膜刺激征在诊断中是主要的，而溃疡病史并不十分重要。②溃疡病穿孔时，站立位腹部X线检查80%～90%的患者膈下可见游离气体，本组80%～90%。腹穿液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据。本组腹穿阳性率80.9%，因此，腹部X线检查和腹穿在诊断中有重要意义，两者联合应用，可提高诊断水平。③溃疡并穿孔的术前误诊常为急性胆囊炎和急性阑尾炎，腹部B超对它们有很高的诊断价值。④术中发现胃溃疡面较大，质地较硬，应在可疑处取组织作病理检查，以除外溃疡恶变。
胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科处理原则：⑴手术治疗与非手术治疗的选择：目前，对溃疡穿孔采用手术与非手术治疗仍有争议，但多数学者原则上赞成手术治疗。非手术治疗的缺点：①事前不易判定穿孔的大小和部位，本组穿孔直径0.5～1cm 8例，＞1cm 1例，他们很难自行愈合，胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者行较积极的手术治疗。②非手术治疗难以达到清洁腹腔严重感染，是导致休克和死亡的主要原因。故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗关键，而非手术治疗仅靠抗生素控制感染是达不到上述目的的。③胃癌穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机，而且非手术治疗有一定的误诊率。④非手术治疗效果不佳时仍需要手术治疗，延误一段时间后手术就不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应证必须从严掌握：①患者年轻，溃疡病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻，本组符合此条件治疗1例。②穿孔较小或空腹穿孔，临床症状不严重。本组符合此条件治疗2例。③能排除胃癌穿孔。本组非手术治疗3例，均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，认为与严格掌握适应证有关。⑵手术治疗术式的选择：溃疡穿孔的手术治疗包括穿孔单纯缝合术和彻底性手术，但采用何种术式治疗仍有争议。溃疡病穿孔最危及生命的急腹症，手术的目的是抢救生命，从这一观点看，穿孔单纯缝合术是最简单有效的方法，本组穿孔单纯缝合术16例，15例术后无并发症而痊愈，1例出院盆腔包裹积液，经抗感染治疗治愈。由此可见，穿孔单纯缝合术并发症少，无严重并发症，对于抢救患者的生命来说，是安全而有效的方法，但穿孔单纯缝合术对溃疡未行治疗，术后溃疡复发为其最大的缺点。但近年来随着对溃疡发病机理不断深入研究，发现很多患者发病与幽门螺旋杆菌有关。因此，溃疡病治疗随之发生改变，再有治疗溃疡病的新药不断出现，因而溃疡病的治愈率明显提高。鉴于以上原因，作为基层乡镇卫生院，主张溃疡穿孔患者应以穿孔单纯缝合术为主，术后再进行正规的药物治疗，因为许多患者术后经正规的药物治疗溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量和劳动能力。但患者如病史长，年龄较大，或合并幽门梗阻、出血，疑有恶变等，如果病情允许，则应尽可能采取彻底性手术。因为，一次手术中能同时解决穿孔和溃疡两者的问题。
总之，手术治疗术式的选择需根据患者当时的具体情况而定，并结合本地的医疗条件和术者的经验，同时加强围手术期的综合治疗，只有这样，才可能提高疗效。
参考文献
1 黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社,1994:79.
2 裘法祖.腹部外科.中华医学会武汉分会,1998,11.