组织胶栓塞对胃静脉曲张出血的疗效分析

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【摘要】 目的 探讨人体组织胶镜下栓塞在胃静脉曲张出血的治疗和预防中的应用价值。方法 回顾性分析肝硬化胃静脉曲张病例72例,分药物组(44例)和药物加栓塞组(28例),统计分析其止血率、2周出血率、复发出血时间、出血相关死亡率及不良反应。结果 平均随访23月,栓塞组较药物组止血率高,复发出血时间长,不良反应多;2周内出血率和复发出血相关死亡率无统计学差异。结论 胃静脉曲张出血的治疗,药物联合镜下组织胶栓塞效果更优。

【关键词】 胃静脉曲张;出血;组织黏合剂

Analysis of the efficacy of tissue adhesive injection on gastric variceal hemorrhage

ZHAO Li,WEI Zhi-bai,WANG Jin-long,et al.Endoscopic-room,Peace Hospital,Changzhi Medical College, Changzhi 046000,China

【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of tissue adhesive(TA) injection on gastric variceal hemorrhage and prevents rebleeding.Methods 72 patiens with gastric varices bleeding caused by cirrhosis were retrospectively analysed.44 were treated with drugs(somatostatin or its derivatives),28 were treated with both drugs and endoscopic injection.The rate of hemostasis、short-term rebleeding、the time of recurrenthaemorrhage 、mortality attribute to rebleeding and complications were studied.ResultsDuring follow-up at a mean period of 23 months,the rate of hemostasis was higher in TA that of drugs group,also the time of recurrenthaemorrhage was prolonged and complications were more common in the TA group.However, the difference of short-term rebleeding and mortality attribute to rebleeding between the two group was not significant. Conclusion Pharmacotherapy in combination of endoscopic technique is superior in the treatment of patients with gastric variceal hemorrhage.

【Key words】 Gastric varices;Bleeding;Tissue adhesive

肝硬化胃静脉破裂出血发生率低(较食管静脉曲张出血),但风险大、死亡率高。近年来,医学新技术的发展提高了本病的生存率,但难以控制的早期复发出血所致死亡率仍高达30%~40%[1],故对其治法的探索方兴未艾。目前国内外对胃静脉曲张出血和预防复发,倾向于以组织胶注射栓塞为一线手段[2]。本文总结了长治医学院附属和平医院内镜室2006年1至2009年6月收治的肝硬化胃静脉曲张出血患者,部分应用了镜下组织胶栓塞治疗,将其疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经胃镜证实为肝硬化胃静脉曲张出血(或伴轻中度食管静脉曲张)、初次和复发出血量均在500 ml以上、并有较完整住院病例记录的患者72例(男52例,女20例),年龄35~75岁,平均53.4岁,伴重症合并症者47例(肝癌25,肝性脑病12例,其他部位恶性肿瘤6例,重症肺部感染2例,溶血性贫血1例,化脓性胆管炎1),肝功Child-Pugh分级多为B、C级(见表1),两组患者基线资料无统计学差异(P>0.05)。其中44例为住院后以生长抑素制剂为主的药物治疗,28例用药同时予镜下注射组织胶栓塞曲张静脉。

1.2 栓塞用器械与药品 Olympus GIF-H260胃镜,内镜用注射针(Medwork,0.9mm,Am Aischpark 12,GERMANY)等;人体组织粘合剂(α-氰基丙烯酸正丁酯,北京瞬康医用胶有限公司),碘化油注射液(LIPIODOL ULTRA-FLUID,Manufactured by guerbet,Bp50400F-95943)等。

1.3 方法 药物组常规用法静脉输注生长抑素制剂;内镜治疗组用药同时予组织胶栓塞:镜下观察曲张静脉,于隆起处分层推注(三明治夹心法):注射针内预先充满碘油,镜下选择曲张靶静脉,刺入静脉内,每点快速注射医用胶0.5~2.0 ml,立即再注入碘油,将注射针内的医用胶推入静脉,退出注射针,注射点可见泪滴样出血或无出血。可多点注射至黏膜下,使曲张静脉完全被封堵,注射处组织变硬;曲张严重者分次栓塞治疗。

1.4 观察指标 即时止血率(药物组计48 h止血率),止血后短期(2周)再出血率,复发大出血时间(均数±标准差)及出血相关死亡率,治疗不良反应。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件,数据率的比较用χ2检验,定量资料用t检验,P

2 结果

2.1 两组肝硬化患者治疗及再出血情况见表2。如图表所示,止血率加用栓塞治疗组高于药物组(P0.50,而统计数字显示药物组较栓塞组较高:27.2:25.0。

2.2 并发症 药物治疗组出现12例(28.3%)难以控制的出血,4例死亡,2例转手术,3例继以三腔两囊管压迫渐渐停止,2例3 d出血后渐停止;基本无药物相关并发症或不良反应发生。栓塞组出现术中出血2例(7.1%),其中1例难以控制转外科手术;1例肝功C级、曲张静脉粗大者出血量大,栓塞效果差,回病房后死亡。术后并发症:发热(37.5℃~38.8℃)6例(21.4%),平均5 d体温消退;术后上腹痛明显者3例(10.7%),一周左右自行缓解;排胶期少量出血4例(14.2%)。所有镜下治疗组患者均未发生异位栓塞、穿孔等重症合并症。

2.3 随访结果 经治疗出血停止、病情好转的出院患者,均嘱其于1个月、3个月、6个月和1年复查,不适随诊。部分病例间断复发出血2~3次,计其初次和/或出血相关死亡时资料;部分病例随访1~2次后失访,随访期3~35个月(平均23个月)。总计5年内胃静脉出血相关性死亡患者药物组12例(27.2%),栓塞组7例(25.0%),初次出血两组分别有4例、1例治疗失败死亡。

3 讨论

镜下组织胶注射栓塞已成功用于肝硬化胃静脉曲张的治疗,有多中心、大宗病例的前瞻性研究,对其标准化注射技术及操作相关合并症、近/远期复发出血率、出血相关死亡率等指标进行了分析,证明此项技术安全有效[3]。我国是乙肝肝硬化高发国家,这项技术的推广应用有重要意义。随着国产人体组织胶的研发应用,将更普遍地改观这类出血患者的临床预后。

组织胶栓塞即时止血率高,近有长期临床总结报道显示,其即时止血率达98.6%[4],相比生长抑素制剂短期时间内控制出血率63.4%[5]高、出血相关的死亡率低。这方面的优势在本研究中也得以体现,两者差异有统计学意义。栓塞做为预防再出血的手段时,其效果依赖于潜在的出血风险,如肝功能及凝血状况、门静脉压力、有无重症合并症等,出血风险高的患者更为有益。本组病例中多老年、肝功为B、C级,并有同时伴恶性肿瘤等合并症,尽可能短的时间内止血对提高生存率显得尤为重要。

已有数据表明复发大出血死亡率高,故初次出血到复发时间一定程度上反映患者的生存时间。肝硬化静脉曲张出血药物治疗多年来以生长抑素及其类似物为主流,通过直接和间接途径降低门脉压力达到止血效果;镜下栓塞用组织粘合剂与血液固化,填塞血管,消除作为出血场所的曲张静脉,二者联合使再出血机会减少,时间延长。近期一项研究提示,组织胶栓塞联用生长抑素治疗出血患者,平均18月约半数无致死性出血复发[6],本组统计结果为(227±155.1)d,较单用药物组明显延长。

与有效而无明显毒副作用的生长抑素及其类似物相比,组织胶栓塞法应用中存在一些难以避免的合并症:①菌血症:注射感染,免疫功能低下导致。患者表现术后中低热,本组统计为6例(21.4%),体温37.5℃~38.8℃; ②注射局部组织坏死出血或溃疡形成,可引起再次大出血和溃疡难以愈合;本组患者出现排胶期少量出血4例(14.2%),均未继续发展使病情加重;③异位栓塞,报道屡见,如栓塞至肺、肠系膜上静脉、门静脉、脑、冠状动脉及全身等[7]。本组病例中未见此合并症发生;④注射技术要求精高,注射过程中如果退针不及时迅速,针头黏着在血管或镜端,造成不良后果;靶静脉及注射点的选择、注入组织胶量的把握也是操作成功的要素。鉴于这些不利因素及难点,临床应用时应充分考虑到疗效风险比,慎重选择适应证。

生长抑素制剂可安全有效控制和预防出血和早期复发出血[8],大出血患者尽早应用除有积极的治疗作用外,也可通过控制门脉压力以助于镜下治疗的顺利实施[1]。本研究结果显示,单用药物和加用栓塞两组控制出血的短期疗效和出血相关死亡率无统计学差异,与多数文献报道结果一致,印证了生长抑素制剂在本病中发挥的重要作用,目前临床无论采用哪种方法治疗本病,其作用仍不可替代。

总之,镜下组织胶栓塞治疗胃静脉曲张出血优于单纯药物治疗。临床应用使需要慎重选择适应证,并熟练掌握标准化操作技术,减少操作相关合并症发生。

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