小切口治疗腹斜疝体会
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[摘要] 目的 探讨小切口治疗腹斜疝体会。方法 采用小切口治疗腹斜疝。结果 120例患儿均手术顺利，手术操作时间10～40min，平均25min，术中出血少。术后均恢复良好。早期小部分有阴囊积液,多在术后72h开始消退。术后住院时间1～5d，平均3d，切口一期愈合。术后全部得到随访，随访中均无复发无阴囊血肿、切口感染、切口裂开等并发症。结论 小切口治疗小儿腹股沟斜疝的优点:本方法具有手术切口小、疤痕小、美观、创伤轻、痛苦少、步骤少、操作简单、副损伤及手术并发症少等优点,易被广大患儿家属接受,可在临床推广。
[关键词] 小切口； 治疗； 腹斜疝
[中图分类号] R241.26[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-081-01
临床所见小儿腹股沟疝几乎均为斜疝[1]。我院于2010-2011年采用经腹横皱纹小切口治疗小儿腹股沟疝120例病例。实践中我们体会到本术式具有方法简便,损伤小,并发症少,安全可靠,费用低,复发率低的优点。现将120例手术体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 120例腹股沟疝患儿中,男性95例,女性35例;年龄1-7岁。合并交通性鞘膜积液7例,下降不全3例。单侧腹股沟疝92例,双侧28例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉 所有手术术前准备好气管插管和麻醉机，术中行监护仪监护，了解心电图、血氧饱和度等情况。麻醉采用氯胺酮复合麻醉或硬膜外麻醉。
1.2.2 手术 单侧疝取该侧下腹部耻骨结节上横行沿皮纹小切口，相当于腹股沟外环口所在体表投影，长l～2.5cm；双侧疝取下腹部耻骨结节上正中横纹切口长3～4cm，、逐层切开皮肤及皮下各层。切开浅筋膜后，将切口向外下方牵拉，找到外环口腹外斜肌腱膜的内外2个脚，即可确认外环口的精索提睾肌筋膜，钝性分离提睾肌和固有鞘膜，直至提起疝囊，切开后距疝囊颈约2cm处横断疝囊，牵拉近端疝囊并向内环口剥离，至腹膜外脂肪处贯穿缝扎疝囊颈，精索创面、疝囊横断处严密止血，牵拉同侧使精索复位，缝合浅筋膜，切口皮肤只缝合1～2针。
1.3 术后处理
1.3.1 供氧至患儿清醒,清醒后正常饮食。
1.3.2 男孩托起阴囊。
1.3.3 创口渗血较多者可予小砂袋压迫30min。
1.3.4 减少术后腹压增加的因素,如哭闹、便秘等。
2 结果 120例患儿均手术顺利，手术操作时间10～40min，平均25min，术中出血少。术后均恢复良好。早期小部分有阴囊积液,多在术后72h开始消退。术后住院时间1～5d，平均3d，切口一期愈合。术后全部得到随访，随访中均无复发无阴囊血肿、切口感染、切口裂开等并发症。
3 讨论
3.1 小儿腹股沟斜疝为常见病、多发病。传统的手术方式为切开腹外斜肌腱膜,高位缝扎疝囊颈和佛格逊法修补腹股沟管前壁,这种方法操作相对复杂,易损伤输精管、精索血管,对腹股沟管的修补因强行拉拢联合肌腱和腹股沟韧带,也易造成患儿术后疼痛程度大。近年来也有学者主张不作修补,但仍存有一定的复发率。笔者认为小儿腹股沟管约1-2cm,于外环口处寻认疝囊容易,而且利用疝囊的弹力,进行旋转结扎有很好的高位结扎效果。小儿的腹肌在发育中虽可逐渐强壮,而使腹壁加强,但对于外环宽大者仍应缩小外环。本组病例多采用此法,缩小1-2针,仅有5例因外环口无明显松弛感而来做缩小,术后无1例复发。因此,一针法在小儿腹股沟斜疝具有操作简单,对患儿创伤小,术后患儿痛苦轻,并发症少,恢复快,缩小患儿住院时间等优点。
3.2 经腹股沟管手术是治疗小儿腹股沟斜疝典型并且比较通用的手术方法[2]。我们体会经阴囊或大途径小切口具有以下特点。
3.2.1 本组病例适应证为
3.2.2 切口小,无须缝合,切口在阴囊或大上。
3.2.3 术后只需门诊观察,不住院。
3.2.4 循腹股沟管入路,不破坏腹股沟管解剖结构,损伤小;(手术时间短,减少术中麻醉风险。该手术方式应注意:剥离疝囊时,首先应找到输精管加以分离而避免损伤。
3.2.5 术中应彻底止血,避免阴囊血肿。
3.2.6 保护精索干动脉勿损伤,能有效避免术后萎缩。
3.3 据文献报道本术式常见并发症有疝复发、阴囊水肿或血肿、高位固定、切断输精管、错边等,其他尚有损伤膀胱、损伤大血管和损伤皮神经等[3]。国内报道的小儿疝复发发生率为1.0%-2.5%,其常见原因归纳起来无非两类。
3.3.1 术中及术后早期原因 疝囊高位结扎不充分或未充分游离疝囊颈部周围组织,使之在结扎后之疝囊颈部未回缩,遗留人工的“鞘膜突”;过于强调单纯高位结扎而未视情况行腹横筋膜裂孔紧缩内环及适当修补;内环缩小不够,内环口>1.5cm者行内环口缩小;错将其他组织误为疝囊而结扎,疝囊撕裂、缝合不完全或结扎线部分滑脱所致;术中损伤腹股沟区神经而致相应部位肌肉萎缩造成复发;切口感染,局部软组织疤痕化,腹壁强度降低;有时为滑疝在手术时仰卧位常使滑疝缩回腹腔,而不易做到满意的疝囊高位结扎,因此,术中见到疝囊颈松大者应尽量将疝囊外拉,检查是否为回缩之滑疝等。
3.3.2 当患儿存在腹内压增加的伴发疾病或局部组织牵拉致邻近组织薄弱时,也可造成术后晚期复发。阴囊血肿多与分离过多、止血不彻底有关,不要进入阴囊和拉出过度分离[4]。高位固定只要在疝囊高位结扎后,缝合腹壁时应注意将拉至阴囊原位,即可避免。病人术前排尿一次,避免膀胱充盈,损伤膀胱。
3.4 并发症的预防
3.4.1 避免复发 术前先处理慢性咳嗽、排尿困难、便秘等腹内压力增高因素。术中操作应轻柔,避免粗暴,特别是分离疝囊时更要小心,尽量不要分破;结扎疝囊时应在疝囊颈,并且结扎牢固以免滑脱。术后保持大便通畅、避免哭闹等,减少术后腹压增加的因素。
3.4.2避免损伤输精管、精索血管、周围神经及膀胱 术中解剖要清晰,仔细辨认输精管并将其分开,操作要仔细。
3.4.3 避免医源睾 术中如果已把手术侧拉出阴囊应及时把它放回阴囊底部,同时用手牵拉1-2次以使精索处于正常的位置,确定在阴囊内后再缝合手术切口。
3.4.4 避免阴囊血肿 术中要彻底止血。
3.5 小切口治疗小儿腹股沟斜疝的优点 本方法具有手术切口小、疤痕小、美观、创伤轻、痛苦少、步骤少、操作简单、副损伤及手术并发症少等优点,易被广大患儿家属接受,可在临床推广。
参考文献
[1] 张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州:科学技术出版社,2003:407-408.
[2] Zollinger RM,Zollinger RM,周汉新,主译.左林格外科手术图谱[J].北京:人民卫生出版社,2004:817-818.
[3] 胡月光.婴幼儿腹股沟斜疝手术应注意的问题[J].中国临床医生,2003,31(8):9-10.
[4] 李福年,周荣祥,李杨等.腹壁与疝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:217-224.