控制性降压法用于鼻窦内窥镜手术降压效果比较

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【摘要】 目的 试将控制性降压麻醉用于鼻窦内窥镜手术比较两降压法在鼻窦内窥镜手术中的降压效果。方法 60例行内窥镜鼻窦手术的患者随机分为3组,A组为对照组,B组为硝普钠(SNP)降压组,C组为硝普钠复合美托洛尔组,每组20例,观察并比较三组血液动力学变化、手术时间、出血量及降压组SNP用量。结果 B组、C组与A组手术时间和出血量有极显著差异(P

【关键词】 美托洛尔; 硝普钠; 控制性降压; 鼻窦内窥镜

作者单位:110021沈阳维康医院麻醉科

鼻窦内窥镜施行鼻腔及鼻窦手术由于解剖上的原因,麻醉中出血较多,把术中血压控制在较低的水平,不仅减少术中出血,还可净化术野,便于操作。硝普钠(SNP)因其降压作用强,停药后血压迅速回升之优点,是目前控制性降压中最常用的药物,但SNP降压后反射性心率增快,既增加心肌耗氧,又增加降压的难度。本文诣在SNP降压中复合β-受体阻滞剂-美托洛尔,以完善降压效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择鼻腔镜全筛窦开放术患者60例,男35例,女25例,年龄16～72岁,体质量45.5～80.0 kg,ASAⅠ～Ⅱ级,无任何心脏及血管疾病,随机分为三组,A组为对照组。B组为SNP降压组,C组为美托洛尔复合SNP降压组,每组20例,组间患者在年龄、性别、体重上均无统计学差异。

1.2 麻醉方法 三组都选用气管插管全麻。以枢丹4 mg,地西泮0.2 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、曲马多4 mg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg快速诱导气管插管,以吸入异氟醚维持全麻,呼出气异氟醚深度控制在0.5%～1.5%之间。术中间断给予维库溴铵维持肌松,以IPPV通气方式行控制呼吸,VT 8～10 ml/kg,RR 10～14次/min,ETCO2维持在(4.7±0.6) kPa(35±5) mm Hg。

1.3 降压方法 A组不进行控制性降压,B组和C组均以微量输液泵,经足部浅静脉输入SNP控制血压,降压时血压控制在60～90 mm Hg。C组于降压开始后给予美托洛尔静脉滴注,美托洛尔的负荷量为0.05 mg/kg,维持量为0.06 mg/( kg•h)。B组和C组都根据动脉血压调整SNP用量,手术结束时停用SNP和美托洛尔。

1.4 观察指标 监测BP、P、SpO2、PETCO2、ECG、平均动脉压(MAP)、心率(HR),记录SNP用量、术中出血量及手术时间,计算心率与收缩压乘积(RPP)。各参数用x±s表示,组内降压前、降压中、降压后血液动力学参数比较采用方差分析,组间术中出血量、手术时间及SNP用量比较采用团体t检验。P

2 结果

2.1 A组术中两个时点、手术结束时、手术结束后与基础值相比,血压稍降。HR稍加快,RPP稍降低,但均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 B组在术中两个时点及手术结束时MAP较基础值明显降低(P

2.3 C组在术中两个时点、手术结束时和手术结束后MAP、HR、RPP均较基础值明显降低(P

表1

A组血液动力学变化(x±s)

麻醉前手术开始后15 min手术开始后30 min手术结束即刻手术结束后15 min

MAP(kPa)11.9±1.7710.43±1.76*10.79±1.60*11.28±1.73*11.48±1.61*

HR(次/min)89.12±15.4293.34±13.35*94.78±13.78*94.46±11.89*92±10.43*

RPP11464.6±1999.810308.1±2043.63*10754±1897.26*11304.15±1818.33*11296.3±1510.51*

注:与基础值比较,*P>0.05

表2

B组组血液动力学变化(x±s)

麻醉前手术开始后15 min手术开始后30 min手术结束即刻手术结束后15 min

MAP(kPa)12.32±1.797.54±0.67**8.02±1.15**9.37±1.44*12.12±1.21

HR(次/min)86.6±13.7107.6±19.79**102.87±21.67**103.6±18.43**90.3±12.21

RPP11037.25±2332.559044.6±2137.9*8894.44±2137.8*10041.2±2313.7810783.05±1814.87

注:与基础值比较,*P

表3

C组组血液动力学变化(x±s)

麻醉前手术开始后15 min手术开始后30 min手术结束即刻手术结束后15 min

MAP(kPa)11.87±1.518.33±1.20**7.45±0.87**8.78±1.15**9.56±1.55*

HR(次/min)90.76±14.2285.8±9.56*83.9±8.15*79.7±11.67*75.91±12.49*

RPP11266.4±2056.77481.3±948.87**7154.5±1025.89**7138.1±1248.90**7908.98±1716.70**

注:与基础值比较,*P

2.4 B组、C组与A组比较,术中出血量明显减少(P

表4

各组术中出血量和手术时间(x±s)

A组B组C组

术中出血量(ml)437.5±36.40110.6±59.40*104.8±89.70**

手术时间(min)102.5±45.8770±20.77**69±22.51**

注:与A组比较,**P

3 讨论

鼻窦内窥镜施行鼻腔及鼻窦手术是近几年开展的新技术,其有手术范围广、操作方便、创伤小及手术成功率高等优点,但由于其解剖上的原因,术中出血较多,既影响术野,不便于手术操作,延长手术时间。本文中对照组出血量为(437.5±36.40)ml,而降压B组出血量为(110.65±59.40)ml,C组出血量为(104.8±89.70)ml,比对照组减少了75%和76%。对照组20例患者中有5例患者接近输血标准,只给予等量代血浆输入;而降压组中无一例需要输血。由于出血减少,术野清晰,为术者创造了良好的条件,手术时间也从对照组的(103.60±45.60)min,省时31.5%和32.4%,使手术效率和质量大有提高。

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SNP作为一种血管舒张药,既能舒张动脉系统也能舒张静脉系统,扩血管效能强,降压确切可靠,作用时间短,停药后血压迅速回升,是目前控制性降压中最常用最有效的药物。但单纯用SNP降压,血压下降后,机体出现应激反应,心率明显增快,心动过速,增加心肌氧耗和心腧出量,对有冠脉疾病的患者尤为不利。其次,心动过速使低血压的维持有一定的困难。为解决SNP降压中存在的这些问题,国内外一些人在SNP降压中加用β受体阻滞剂心得安。心得安β1受体可抑制SNP降压中反射性的心动过速,阻滞β2受体则可诱发支气管哮喘,所以限制了其使用,脱落而为选择性β1受体阻滞剂,可减慢心率,减少心输出量从而降低血压。本文在SNP降压中复合美托洛尔,既保留了SNP降压作用强和降压迅速的优点,又避免了SNP停药后的血压迅速升高,因为在手术结束后短时间内,鼻腔创面的凝血块未完全形成,加之拔除气管导管的刺激,血压迅速升高可使创面再度出血。

其次,在SNP降压中,由于反射性的心率增快,为使血压下降,必然增加SNP用量,本试验B组SNP用量为(6.54±2.41)mg,而C组由于控制了心率,使SNP用量减少为(3.62±1.45)mg,SNP用量减少了43.7%,从而避免了由于盲目加大药量导致氰化物中毒的可能。

RPP是反映心肌做功的参数。手术结束后,麻醉减浅、气管拔管及SNP停药后的反跳性高血压,都可使RPP增加,这对有冠脉疾患的患者尤为不利。C组由于加用了美托洛尔,使术中术后的RPP保持在较低水平,降低了心肌做功,增加了心脏病患者手术的安全性。

异氟醚作为麻醉剂在控制性降压中压发挥了重要的作用,其对心功能抑制小,即使在深麻醉也是如此,同时其还能扩张外周血管而降低血压;这是目前控制性降压首选的麻醉剂,与扩血管药配合起到了很好降压作用。

此类手术MAP、SpO2、ETCO2、尿量的监测很重要,良好的通气、重要脏器不缺血,是保证患者术后、减少并发症的必要环节。

我认为在鼻窦内窥镜手术中应常规使用控制性降压,以缩短手术时间,减少术中出血量,而美托洛尔复合SNP较单用SNP降压有其独特的优势,其可使降压过程RPP明显降低和SNP用量明显减少,应在临床上推广应用。

参 考 文 献

[1] 王立中.两种控制性降压法用于鼻窦内窥镜手术降压效果的比较.临床麻醉学杂志,2004,20:181-182.

[2] 盛卓人.使用临床麻醉学.辽宁科学技术出版社,1996:350-357.

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