血清肝素结合蛋白在脓毒症休克中的预测作用

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【摘要】目的 探讨导致血管渗漏的细胞因子肝素结合蛋白（hepaRin-binding pRotein，HBP）的血清水平在脓毒症及脓毒症休克患者的变化及其对休克的发生和死亡率的早期预测作用。方法 本前瞻性调查研究共纳入2011年8月至2012年7月期间同济大学附属东方医院中心ICU住院符合脓毒症诊断标准患者82例，根据是否存在休克分为脓毒症休克组（A组，39例）和脓毒症非休克组（B组，43例）；另纳入非脓毒症休克患者30例（C组）和非脓毒症无休克组患者（D组）35例作为对照。收集患者入院24 h内动脉血，留取血清ELISA法检测HBP水平，电极法检测乳酸水平，并进行APACHEⅡ评分，两组之间比较根据方差齐性进行t或t’ 检验；建立ROC曲线并计算曲线下面积以分析各指标对脓毒症休克发生及患者病死率的预测价值。结果 脓毒症患者与非脓毒症无休克的患者比较时，A组及B组患者的HBP水平相对于D组均明显升高（P

【关键词】肝素结合蛋白；乳酸；APACHEⅡ评分；脓毒症；休克

The pRedictive value of seRum hepaRin-binding pRotein level duRing the eaRly stage of septic shock Liu Yang， Ma Shaolin， Wang Xuebin. Intensive CaRe Unit， Shanghai EasteRn Hospital， Shanghai 200120， China

CoRResponding authoR： Ma Shaolin， Email： m_slin@sina，com

【AbstRact】Objective To study the vaRiation and pRognostic value of seRum hepaRin-binding pRotein （HBP）， a potent induceR of vasculaR leakage in septic shock.Methods A total of 82 sepsis patients admitted to centRal ICU fRom August 2011 to July 2012 weRe enRolled in the pRospective study. Eighty-two sepsis patients weRe divided into septic shock gRoup （gRoup A， n=39） and sepsis without shock gRoup （gRoup B， n=43）. At the same time， anotheR 30 shock patients without sepsis weRe enRolled as gRoup C and 35 patients without sepsis and shock weRe enRolled as gRoup D. Blood samples obtained within 24 houRs afteR enRollment， and the concentRations of HBP weRe measuRed by ELISA and lactate by electRode method. CompaRisons of HBP， lactate and APACHEⅡ scoRe between gRoups weRe caRRied out by Student' s t test， and the eaRly pRognostic value in septic shock and moRtality was studied by ReceiveR opeRating chaRacteRistic （ROC） cuRve.Results Patients in gRoup A （t=3，862，P

【Key woRds】HepaRin-binding pRotein； Lactate； APACHEⅡ scoRe； Sepsis； Shock

脓毒症是重症监护病房死亡的首要病因，各种原因导致的脓毒症患者病死率达到30%～50%[1]。毛细血管渗漏导致血管内液体渗漏至组织间隙，有效循环血量减少，这可能是脓毒症休克尤其休克早期时最主要的病理机制。肝素结合蛋白（hepaRin-binding pRotein，HBP）是一种多功能的炎症介质，主要存在于中性粒细胞的分泌颗粒和嗜天青颗粒中。近期研究发现在HBP血管通透性增加情况下增加，认为其可能参与了脓毒症时休克的病理过程[2]，HBP水平可作为血管通透性增加相关疾病的早期预测指标[3]。本研究旨在明确早期HBP水平与脓毒症及脓毒症休克的发生的相关性，进而与传统预测指标乳酸和APACHEⅡ评分相比，评价HBP对于脓毒症及脓毒症休克早期的预测价值。

1 资料与方法

1，1 研究对象及检测指标

对2011年8月至2012年7月在同济大学附属东方医院中心ICU住院的患者进行筛选，依据2003年国际脓毒症讨论公报定义的脓毒症诊断标准[4]选择脓毒症患者入选本研究。排除标准：（1）年龄

根据脓毒症组患者是否存在休克，分为脓毒症休克组（A组）和脓毒症无休克组（B组）。另外选取同期入住ICU超过5 d的心源性或失血性休克患者作为非脓毒症休克对照组（C组），选择同期住院无感染且无休克的患者作为非脓毒症无休克对照组（D组）。所有入选研究的患者均知情同意，本研究获同济大学附属东方医院伦理委员会批准。

所有患者入院24 h内收集动脉血标本。采血后立即行乳酸检测；另促凝离心后留取血清样本，-80 ℃的低温保存用于HBP测定。所有患者入院48 h内完成APACHEⅡ评分并记录。

1，2 仪器及试剂

HBP使用ELISA法测量，兔抗人HBP抗体（LS-C74497）由LifeSpan BioSciences公司（西雅图，美国）提供。乳酸使用RadiometeR ABL800仪器（雷度，哥本哈根，丹麦）采用电极法测定。

1，3 统计学方法

计量资料用均数±标准差（x±s） 表示；脓毒症组和无脓毒症无休克组比较及脓毒症休克组与无脓毒症休克组比较，三组比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；性别、病死率的比较采用χ2检验；建立受试者工作特征（ReceiveR opeRating chaRacteRistic， ROC）曲线评价各指标对死亡的预测意义，计算约登指数（Youden index）确定最佳截断值。数据统计采用SPSS Statistics 17，0及GRaphPad PRism 5软件包，以P

2 结果

2，1 患者基本资料

共入选脓毒症及非脓毒症患者共147例。符合脓毒症诊断标准的脓毒症组患者82例，其中脓毒症休克组（A组）患者39例，无休克脓毒症组（B组）患者43例。对照组共65例，其中非脓毒症休克组（C组）患者30例，非脓毒症无休克组（D组）35例。患者基本临床特征见表1。

脓毒症组（A组+B组）与对照组（C组+D组）性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0，05）。A组患者的28 d病死率较B组升高（P=0，021），A组患者病死率与C组比较差异无统计学意义（P=0，825）。

2，2 入院时A组、B组、D组HBP和乳酸以及APACHEⅡ评分的比较

与D组比较，A组和B组患者的HBP水平均明显升高（P

2，3 A组与B组和C组HBP、乳酸、APACHEⅡ评分的比较

比较不同原因休克患者的各项指标，其中A组HBP和乳酸与C组比较差异有统计学意义（P

2，4 HBP、乳酸及APACHEⅡ评分预测脓毒症

休克以及28 d病死率

建立ROC曲线评价HBP、乳酸及APACHEⅡ评分预测脓毒症患者休克的发生及所有患者死亡的意义，并计算曲线下面积（aRea undeR the cuRve）。在预测脓毒症休克的发生时，HBP的曲线下面积最大（0，834），APACHEⅡ评分其次（0，712），乳酸最小（0，685）（图3A）。计算各指标的最佳截断值：HBP最佳截断值为18，5 ng/mL，此时HBP敏感性0，795，特异性0，795；乳酸最佳截断值为2，0 mmol/L，其敏感性为0，402，特异性0，907； APACHEⅡ评分截断值为28，其敏感性0，513，特异性0，907。可见HBP的预测脓毒症休克意义较佳，有较大的曲线下面积及较好的敏感性及特异性。在最佳截断值时，乳酸及APACHEⅡ评分均有较高的特异性，但敏感性偏低。

在预测所有入选研究的患者（A+B+C组）28 d病死率时（图3B），APACHEⅡ评分曲线下面积最大（0，911），其次为乳酸（0，755），HBP最小（0，680）。在仅预测脓毒症组（A+B组）患者28 d病死率时，APACHEⅡ评分仍有最大曲线下面积（0，939），HBP其次（0，784），乳酸最次（0，755）。此时HBP较预测全体患者时其预测意义改善（图3C）。

A：预测脓毒症休克发生的ROC曲线；B：预测所有入选患者28 d病死率的ROC曲线；C：预测脓毒症组患者28 d病死率的ROC曲线

3 讨论

脓毒症是导致重症感染患者死亡的主要因素，随着老年患者和各种原因导致免疫抑制的增多，感染发展到脓毒症期的患者进一步增加。KumaR等[5]已证实在脓毒症休克患者中，血压下降和开始抗生素使用之间时间与患者的病死率是相关的。因此早期发现脓毒症休克的相关因素、早期识别、早期规范治疗，对于防止脓毒症进一步发展至多脏器功能衰竭，降低脓毒症患者的病死率有积极意义[6]。休克的本质是以全身有效组织灌注不足，氧供不能满足代谢需要所致的病理生理学异常为特征。根据血流动力学特征的休克分类，脓毒症休克被认为是一种分布性休克，以外周血管扩张和毛细血管渗漏为主要病理变化，而血管内皮细胞激活是毛细血管渗漏的主要机制。研究发现内皮细胞对HBP刺激的应答与中性粒细胞化学刺激后的表现是相同的[7]；免疫中和HBP后，可以完全抑制内皮细胞的反应[8]；同样阻塞中性粒细胞上的受体β2整合蛋白，也可以阻止这些反应[9]。目前认为炎症发生时，炎症介质如链球菌M1蛋白与纤维蛋白原形成的复合物[7]，与中性粒细胞膜表面β2整联蛋白结合诱导中性粒细胞出现颗粒胞吐作用，分泌HBP[10-11]。HBP活化内皮细胞，使胞内游离钙离子浓度升高，肌动蛋白纤维紧张，内皮细胞骨架重排，改变内皮细胞外形，增加细胞周围间隙，导致细胞旁渗透性增加[12]。肝素结合蛋白被认为是作用于血管内皮细胞的最主要的上游信号，通过影响血管渗透性改变与脓毒症休克的发生有直接关系。

本研究中无论是否存在休克，脓毒症组相对无脓毒症无休克的患者，HBP和APACHEⅡ评分均明显升高，而乳酸在脓毒症无休克与无脓毒症无休克的患者无明显差异。HBP在脓毒症患者早期升高，而脓毒症休克患者升高更多，这提示HBP与脓毒症有关，与脓毒症休克更相关，可能原因是脓毒症患者已存在血管渗漏，而发生休克的患者血管渗漏更严重。乳酸仅在休克患者明显升高，提示其与机体氧合不足，低灌注程度的相关，是衡量机体缺氧程度的指标[13]。APACHEⅡ评分在各组均存在差异，其趋势与病死率一致，这符合APACHEⅡ评分综合评价患者危重程度的特征。不同原因的休克患者相比较时，脓毒症休克与无脓毒症休克患者比较，HBP表现出明显的升高，乳酸有差异而APACHEⅡ评分及28 d病死率无差异。这提示在脓毒症患者中HBP的特异性升高与脓毒症特有的病理过程有关，可能与脓毒症时各种炎症介质导致HBP释放，进而出现内皮损伤、出现血管渗漏有关。脓毒症休克发生的机制之一即血管渗漏导致有效循环血量降低，这也是脓毒症休克予以液体复苏治疗的重要病理基础。非脓毒症休克对照组中其他疾病早期并无明显的此病理过程，同样存在休克而HBP升高并不明显。进一步证实以上关于脓毒症时HBP参与的血管渗出过程。这与之前的一个前瞻性队列研究[14]一致，其结果提示在严重脓毒症患者HBP水平较轻度脓毒症组和对照组均明显升高，而轻度脓毒症组和对照组无明显差异。同时这个研究也发现高HBP浓度与循环系统症状存在明显的关联，认为HBP在感染时介导毛细血管渗漏，在低血压的发生起到重要作用。

HBP表现出更好地预测脓毒症休克的意义，优于乳酸及APACHEⅡ评分。先前关于HBP的研究也注意到其对脓毒症休克的意义。LindeR等[15]将HBP与降钙素、白介素-6、C反应蛋白和乳酸等生物标志物进行比较，结果显示所有生物标记物在严重脓毒症患者均高水平表达，而HBP是鉴别存在严重脓毒症及循环衰竭最有意义的指标。值得注意的是LindeR的研究中提及，在一些严重脓毒症患者中，HBP的水平在血压明显降低前即可以检测到升高，在某些患者甚至休克前12 h已经发现升高。这进一说明HBP对于血管渗漏的预测价值研究。

对患者死亡的预测意义分析可以看出APACHEⅡ评分作为较为全面地评价死亡风险的评分系统，在各种病因导致的死亡风险均有较好的预测意义。而HBP在预测所有患者死亡时表现不佳，不如乳酸的预测意义。但单独对脓毒症患者的死亡进行预测时，HBP预测意义改善，曲线下面积高于乳酸，APACHEⅡ评分仍表现最佳。可见HBP是脓毒症发生时较为特异的标记物，与脓毒症休克的发生和脓毒症患者的死亡有较好的联系。

本研究的不足之处在于病例数相对较少，各参数结果在一定程度上受到某些治疗因素的干扰。同时，上述各种变化的机制还需要进行进一步的基础研究证实。

综上所述，HBP在脓毒症患者出现升高，在脓毒症休克的患者升高明显，对脓毒症休克有特异性的预测意义，其机制可能与HBP在血管渗漏中起到的作用有关。因HBP在脓毒症特异性的增高，以及其与脓毒症休克的关系，未来可能作为临床检测指标用于指导脓毒症及脓毒症休克的诊断治疗。

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（收稿日期：2013-04-25）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，019

基金项目：上海市浦东新区青年科技基金（PD2013B-2）

作者单位：200120 上海，同济大学附属东方医院中心ICU

通信作者：马少林，Email： m_slin@sina，com

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