严重多发伤伴创伤性失血性休克的急诊抢救

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【摘要】 目的 探讨严重多发伤伴创伤性失血性休克的急诊治疗。方法 回顾分析2000年1月至2008年8月间187例严重多发伤伴创伤性失血性休克的急诊抢救病例。结果 本组病例抢救成功171 例，抢救成功成功率：91．44%。结论 创伤性失血性休克的急诊处治是一切治疗的基础、是抢救成功的关键。

【关键词】急诊抢救；创伤；失血性休克

Emergencytreatmentforhemorrhagic Shockwithseveremultiple trauma

ZHANG Qing-wei.Department ofEmergency，QianweiHospital of Jilin province ，Changchun 130012，China

【Abstract】 Objective To studythe emergencytreatmentforhemorrhagic Shockwithseveremultiple trauma.Methods Retrospectivelyanalyze 187 cases of the emergencytreatmentfrom January2000toJanuary2008.Results 187 caseswererescudsuccessfully.the successful rescue rate was91．44%.Conclusion The emergencytreatmentforhemorrhagic Shock is the foudation and the key of successful rescue.

【Key words】Emergengcy treatment;Wound;Hemorrhagic Shock

随着交通运输及建筑业的迅猛发展，意外事故、交通肇事与日俱增，严重多发伤伴创伤失血性休克患者日渐增多，其伤情复杂，病情凶险，死亡率高。现回顾整理分析2000年1月至2008年8月间187例严重多发伤伴创伤性失血性休克的急诊抢救病例。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组病例187例,男146例,女41例，年龄11～72岁，平均37．4岁。其中交通事故车祸伤117 例，高空坠落19例，斗殴锐器伤32例，塌方挤压伤10 例，爆炸6例，严重烧伤3 例。伤后就诊时间数分钟至5 h，3 h4例。损伤性况：多发伤45例，单纯颅脑损伤 14例，腹部伤78例，胸部伤19例，脊柱四肢伤31例。

1．2 伤情评分、意识及血压 AIS-ISS>16分。意识状态：意识清醒98例，意识模糊62，昏迷27例。收缩压：12～8 KPa 97例,5．3～8 KPa59例,2．7～5．3 KPa 23例,血压测不到8例。

1．3 抢救方法 立即进行抢救，按常规平衡液快速滴注1500～2000 ml，全血400～800 ml（紧急情况可用低分子右旋糖苷或706代血浆500～1000 ml）。对于严重失血患者，可在输液的同时给予多巴胺20 mg静脉推注，4～6 h重复使用。充分扩容后仍肢冷、少尿、血压低等冷休克表现时，可给予山莨菪每次10 mg静脉推注，每15 min一次，或40～80 mg/ h持续滴注直至症状改善，如“阿托品”化为止。在输液的同时应用地塞米松5 mg/kg静脉推注，6 h后重复半量，以后每6 h给予1 mg/kg，连用3次。次日给予20 mg/d，连用2～3 d后停药。在抗休克扩容同时积极行术前准备及时行急诊手术治疗原发病。

1．4 抢救成功标准 四肢转温，紫绀消失，不用升压药每小时尿量>20 ml，收缩压>12 KPa，脉压差≥4 KPa。

2 结果

本组病例抢救成功171 例，抢救成功成功率为91．44%,死亡16 例，死亡率为8．56%。

3 讨论

3．1 有效的扩容是抢救成功的关键。严重创伤性休克伤员病情重失血量大。尽快建立静脉通道，快速输液是扩容的首要措施。首先快速输入1500～2000 ml平衡液，做好输血的准备，根据失血情况进行补充。紧急情况下可用代血浆或高渗盐水，输液的晶胶比例应控制在2∶1～4∶1。使患者血液胶体渗透压不低于20 mml/L，HCT>25%，DO2>600 ml/min。全血是严重创伤性休克最理想复苏胶体液，但在抢救紧急情况下往往难已及时获得，因此在紧急情况下常用低分子右旋糖苷和代血浆。低分子右旋糖苷用量不宜超过1000 ml。否则易导致凝血功能障碍致出血倾向。

2．2 糖皮质激素在休克复苏应早期使用。糖皮质激素可提高机体对有害打击耐受力，减少自由基生成。改善组织代谢，对抗多种体液介质。抑制PLA2激活，抑制TNF的基因录制传递合成，对减轻因严重创伤所导致的全身炎症反应综合证有重要的作用。用法一般是冲击治疗。每24 h用量不少于相当于2～6 g氢化可的松，48～72 h后直接停药。使用糖皮质激素是有诱发应激性溃疡的危险，治疗期间应加强胃黏膜保护的治疗。

2．3 使用血管活性药物能达到更好的抗休克效果。在较严重的休克，但凭扩容并不能解决休克的所有问题。对于出血量大血压低病情危重，可给予小剂量多巴胺提升血压，小剂量多巴胺有增加心肌收缩力扩张内脏器官血管。可在提升血压的同时减少胃肠道缺血而导致应激性溃疡，内源性感染等休克并发症的出现，并能治疗隐性代偿性休克。与碱类药物早期联合使用能使休克后期平稳过度，预防并发症的发生。但大剂量使外周血管收缩加重组织缺氧，对复苏不利。应用前提是充分扩容后患者仍出现冷休克表现时使用，用药以达到“阿托品”化为准。具体用量应视病情而定。

2．4 早期给予抗感染及支持治疗以增强患者的抵抗力,预防多器官功能障碍综合征(MODS)及衰竭(MOF)。MODS和MOF是指机体遭受严重创伤、休克、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等急性损伤24 h之后同时或序贯出现两个或两个以上器官功能障碍及衰竭[1]。死亡率高，本组死亡病例中7例死于呼吸循环停止,9例死于MOF。早期和理的抗感染和全身代谢营养治疗是防止病情发展和恶化的积极措施。休克患者抵抗力降低，易发生感染，尤其是严重挤压伤或多发伤患者，合并胸部外伤和腹部外伤时，在抢救开始时即应用大量抗生素预防组织损伤部位或肺部感染。多发伤患者大多数不同程度存在全身炎症反应综合征（SIRS），SIRS与MODS是一个连续发展阶段[2]，合理的抗菌措施是防止SIRS发展成MODS的有效途径之一。在早期给予抗生素的同时应用维生素C、能量合剂、静脉高营养液等以增强患者的抵抗力。

参考文献

［1］ 岳茂兴.多器官功能障碍及衰竭的临床救治策略.急诊医学,1999,8(1):3-6.

［2］ 李文放,景炳文.多发伤全身炎症反应综合症与多器官功能不全关系的研究.急诊医学,1999,8(1):12-13.