吸烟对冠状动脉旁路移植术麻醉诱导期BIS的影响

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【摘要】 目的：探讨吸烟对冠状动脉旁路移植术患者麻醉诱导期脑电双频指数（bis）和血流动力学的影响。方法：选取40例行冠脉搭桥手术患者，ASAⅡ～Ⅲ级，按随机数字表法分为吸烟组20例和未吸烟组20例。所有患者均使用咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、舒芬太尼和维库溴铵进行麻醉诱导，记录插管前、插管即刻和插管后1、2、3 min的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和BIS值。结果：两组诱导前的基础MAP和BIS的比较差异无统计学意义（P>0.05）；吸烟组的基础HR慢于未吸烟组。吸烟组气管插管即刻和气管插管后1、2 min的BIS值均高于未吸烟组（P

【关键词】 吸烟； 冠状动脉旁路移植术； 麻醉诱导； BIS

冠心病患者心肌处于缺血状态，心脏功能及代偿能力差，麻醉诱导期应力求平稳，避免应激和较大幅度的血压波动，加重心肌缺血。最近有研究显示[1]，吸烟者行气管插管时血流动力学的反应显著高于非吸烟者，其机制尚不清楚。本文将比较吸烟组和未吸烟组在冠状动脉旁路移植术麻醉诱导期BIS的变化和血流动力学的差异，进一步明确吸烟对冠状动脉旁路移植手术麻醉诱导期的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取拟行冠状动脉旁路移植手术全身麻醉的患者40例，均为ASAⅡ～Ⅲ级，EF≥40%，年龄40～76岁，将患者分为吸烟组（烟龄10年以上，每天吸烟10支以上）和未吸烟组，每组各20例。酗酒、药物成瘾和估计有困难插管等患者除外。该研究取得医院伦理委员会同意，得到患者的认可并签定麻醉知情同意书。两组患者年龄、体重、身高、ASA分级、射血分数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食禁饮，术前应用硝酸甘油扩冠、β受体阻滞剂等药物治疗持续到手术前2 h。术前2 h口服安定10 mg，术前30 min肌注吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg；入手术室后常规行面罩吸氧，心电图、脉搏氧饱和度监测，开放静脉。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管和麻醉后右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管。以咪唑安定0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg（总剂量不超过20 mg），维库溴铵0.15 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg行麻醉诱导。诱导后采用静吸复合麻醉维持，插管固定后开始吸入七氟烷，丙泊酚按1.0 mg/（kg・h）泵注。

1.3 观察指标及方法 Aspect2000监测BIS值，各项监测准备完毕后测3次MAP、HR，取其平均值作为基础值。记录MAP、HR和BIS的基础值（T0）、插管时值（T1）、插管后1 min值（T2）、插管后2 min值（T3）和插管后3 min的值（T4）。人工通气3 min后气管内插管，插管一次不成功者排除在外，气管插管均有同一麻醉师独立完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P

2 结果

吸烟组诱导前的基础HR比未吸烟组偏低，而两组基础MAP和BIS比较差异无统计学意义（P>0.05）。与T0时比较，T1、T2、T3时两组HR和MAP值均有所升高，T4时均下降。T1、T2、T3时，吸烟组升高的幅度显著大于未吸烟组（P0.05）。吸烟组在T1、T2、T3时的BIS值都高于未吸烟组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。

表2 两组不同时点各监测指标的比较（x±s）

组别 时间 HR（次/min） MAP（mm Hg） BIS

吸烟组 T0 70.4±2.3 87.5±7.2 95.3±3.2

（n=20） T1 85.4±2.7* 98.7±5.3* 60.5±5.1*

T2 81.6±2.4* 94.2±4.8* 56.3±3.9*

T3 76.7±2.5* 89.8±5.1* 49.6±3.4*

T4 68.8±5.8 80.9±4.9 42.8±4.7

未吸烟组 T0 73.8±4.5 86.7±6.3 96.1±2.4

（n=20） T1 79.9±4.4 95.0±6.1 51.2±5.7

T2 75.7±3.8 90.1±4.3 48.5±4.2

T3 74.1±3.1 87.0±3.3 45.5±4.4

T4 69.2±4.0 81.5±3.1 43.2±3.0

*与未吸烟组比较，P

3 讨论

冠心病患者围手术期心肌缺血，易发生心绞痛、心肌梗死，因此麻醉处理的关键是维持心肌氧供需平衡。由于冠状动脉严重狭窄，通过增加其血流量来提高氧供的能力有限，因此减慢心率，降低心肌收缩性和室壁张力，降低需氧量是预防心肌缺血的关键[2]。麻醉诱导时的喉镜窥喉和气管插管操作都可引起交感神经兴奋释放去甲肾上腺素，导致血压升高、心率增快，增加心肌耗氧[3]，对冠心病患者极为不利。因此麻醉诱导应有足够的深度，同时避免对心肌的抑制，并力求平稳，以维持血流动力学稳定，有效预防心肌缺血。术前口服美托洛尔能有效抑制喉镜及气管插管对HR、MAP等血流动力学的不良影响，降低心脑血管意外的发生率[4]。地佐辛超前镇痛可减轻患者术中应激反应[5]。本组应用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、维溴铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导插管，无高血压、低血压和心动过速的发生。依托咪酯具有起效迅速、作用时间短，对呼吸循环影响小，并可轻微扩张冠状动脉，尤其适合于冠心病患者麻醉诱导。术中采用小剂量异丙酚静脉持续泵入、七氟醚低浓度吸入维持，既保证了麻醉深度，又能维持血流动力学稳定。

近来越来越多的研究证实吸烟能增加围术期麻醉相关的并发症。吸烟者在尚无临床症状时，其肺通气功能已明显下降，肺功能的变化受吸烟影响，较长期大量吸烟的人的肺功能的减退尤为明显[6]。吸烟者由于一氧化碳及尼古丁引起氧气运输及心肌供氧平衡的改变，发生缺血性心脏病的机会增大。为了研究吸烟是否影响冠状动脉旁路移植手术麻醉诱导期的BIS和血流动力学变化，本研究比较了吸烟者和未吸烟者在同种物诱导下MAP、HR和BIS值。脑电双频指数（BIS）反映大脑皮层的功能状态，能准确地预测气管插管时的麻醉深度[7-8]，是评估意识状态、镇静程度较为敏感的客观指标。本组发现吸烟者诱导后和气管插管时的BIS值都显著高于非吸烟者患者，当气管插管时和插管后1 min，吸烟者的HR和MAP显著增加。吸烟患者对麻醉剂引起的心血管抑制及气管插管刺激更敏感，可能与长期慢性吸烟引起心血管系统的一系列病理生理变化有关。慢性吸烟能损伤血管内皮细胞，引起平滑肌细胞增殖和血管粥样硬化，这些因素都使得吸烟者的血管弹性差；此外，长期吸烟还能钝化机体压力感受器的敏感性[9]。长期摄取尼古丁、多环芳香烃等有害物质，可刺激机体的交感肾上腺系统，可引血压升高和心率增快[10-11]；但是手术患者术前一般都戒烟，由于突然没有了尼古丁的刺激，机体的迷走神经会相对占优势，这可能是吸烟患者诱导前的HR反而比非吸烟者偏慢的原因。

两组试验结果表明，冠状动脉旁路移植手术麻醉诱导期吸烟组比未吸烟组窥喉和气管插管时的血液动力学改变更明显。冠心病患者本身心肌存在缺血缺氧状态，因此对这类吸烟患者及早采取措施，以减少气管插管时心血管反应更为重要。既要避免麻醉过深导致循环抑制，又要防止麻醉过浅激发过度的应激反应。

参考文献

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（收稿日期：2013-11-21） （本文编辑：蔡元元）