反复颜面和双下肢水肿,腰酸、夜尿增多2年,水肿加重2周

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病历摘要

患者，女，43岁。自12年前开始反复出现颜面和双下肢轻度水肿，2年来腰酸、夜尿增多。2周前因“上呼吸道感染”，水肿加重，在基层医院住院治疗，基层医院诊断为“慢性肾炎、尿毒症”。据说“尿常规有异常”，吃低盐饮食，并口服呋塞米（速尿）20 mg，3次/日。3天来尿少、恶心、呕吐，自觉疲乏无力，故转诊我院。

体格检查：体型较肥胖，BP 90/60mmHg，皮肤黏膜干燥，双侧肾区叩痛（+）。余均无特殊。

辅助检查：血常规示轻度贫血（血红蛋白98 g/L）。晨尿常规蛋白（+），红细胞1～2个/HP，白细胞（++），尿比重1.016，24小时尿蛋白定量1 g。血尿素氮（BUN）30 mmoL/L，血肌酐（Cr）354 mmol/L，肌酐清除率17 ml/分，莫氏试验提示肾浓缩功能不全，二氧化碳结合力（CO2CP）14 mmol/L（32 vol%）。肝功能正常。血钾3.2mmol/L，血钠126 mmol/L，血白蛋白40 g/L，血球蛋白24 g/L。抗核抗体阴性。X线胸片：心肺正常。

入院诊 断尿毒症原因待查：慢性肾小球肾炎？慢性间质性肾炎？

第1次查房（入院第3天）

进修医师 这个尿毒症患者入院已3天请主任看看。

主任医师你认为引起尿毒症的病因是什么？

进修医师慢性肾小球肾炎的可能性大。

主任医师临床上不管遇到什么疾病，都要通过一套逻辑思维程序进行诊断。本例从病史、临床表现、实验室检查结果分析，符合慢性肾衰竭的诊断。但慢性肾衰竭是一个综合征，我们必须寻找其根本疾病。

首先，要鉴别它究竟是慢性肾小球疾病还是慢性间质性肾炎。其鉴别要点如下：①慢性肾小球肾炎常有水肿、高血压等病史和表现，慢性间质性肾炎则常无，往往是因来诊治其他疾病或在常规体检时，无意中发现；②前者常有较大量的蛋白尿（>1.5g/日），尿沉渣内常有较多的各种类型的管型，后者蛋白尿仅为轻度，多为（±-+），24小时尿蛋白量常≤1.5 g，更常见的是≤0.5 g，尿沉渣可有白细胞，偶有特征性的白细胞管型；③前者圆盘电泳以大、中分子量蛋白尿为主，后者则以低分子量蛋白为主，尿内含溶菌酶和β2微球蛋白增多；④前者以肾小球功能损害明显，后者则以肾小管的功能障碍较明显；⑤前者静脉肾盂造影可见对称性肾影缩小，肾盏形状正常，后者可有双侧肾影不等，外形不规则（瘢痕形成），有时可见肾盏变形。

不能施行静脉肾盂造影者可做B型超声显像或CT检查，也有助于鉴别诊断。从本例现有的资料分析，患者既往有反复水肿，但无高血压病史，肾小球和肾小管功能均有损害。这两项对鉴别诊断的意义不大。但患者24小时尿蛋白量仅1.0 g，尿蛋白（+），尿沉渣白细胞（++），故患者较可能是慢性间质性肾炎。建议做尿圆盘电泳，B型超声波检查及腹部X线检查。另外，要做尿细菌培养、计数，以进一步明确诊断。

进修医师现在患者的治疗要从何人手？

主任医师

对于慢性。肾衰竭患者，在病因还未明确时，只能作对症治疗。目前治疗的重要环节是寻找及纠正尿毒症的可逆因素。有个别医师误认为慢性肾衰竭是一种“绝症”，因而，对治疗没有采取积极的态度。必须注意，肾脏有强大的代偿能力，当肾功能降至正常的25%～35%时，在通常情况下，患者仍可无慢性肾衰竭症状，但如加上额外的一点儿负荷，患者即可出现慢性肾衰竭症状。

临床上常见的尿毒症可逆因素：①感染；②心力衰竭；③尿路梗阻；④水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；⑤血容量不足或贫血；⑥肾毒性药物的使用。如果以上可逆因素能给予及时、恰当的治疗，就有可能使这些慢性肾脏病患者的尿毒症得到改善或消除。

住院医师根据主任医师上面所讲的尿毒症可逆因素，本例明显的尿毒症可逆因素：①近期有过上呼吸道感染病史；②目前有低钠、低钾血症，代谢性酸中毒。请主任医师指导治疗。

主任医师 患者有无低血压？

进修医师

刚才患者取坐位时觉头晕，即给予测量血压，测得卧位时的收缩压为96 mmHg；立位的收缩压为74mm Hg。卧位、立位收缩压之差>20 mm Hg，存在直立性低血压（性低血压）。

主任医师患者目前已无呼吸道炎症，也许身体其他部位还有感染灶存在，如尿路感染，但没有足够的证据，故不能无的放矢地应用抗生素。治疗当务之急是调整水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。患者前段时间治疗时过分强调限盐摄入，以及应用强效的利尿剂，近几天又有呕吐症状，无水肿，而有性低血压，血钠降低，可以认为患者乃是失钠性低钠血症。低钠血症者，细胞外液低张，水分可进入细胞内，发生细胞内水肿和细胞外液的减少，后者引起血容量不足。当肾血流量不足，肾细胞水肿时，加剧了肾功能的不全，可使血尿素氮显著升高。另外，患者有低钾血症，代谢性酸中毒也可损害肾功能。治疗应适当地补充氯化钠、氯化钾和碳酸氢钠。

进修医师

目前患者有失钠性低钠血症、代谢性酸中毒，考虑尿毒症患者钠耐受性差的特点，如果补充过量，必会出现高钠血症或水中毒，究竟该患者要补多少钠，怎样补给，请主任医师具体给予指导。

主任医师补给的钠量可按下述公式计算：所需钠量（mmol）=（132-患者血钠）×体重（kg）×0.6。本例患者体重按5Qkg计，其血钠为126 mmol/L，代入公式，计算出患者所需钠量为180 mmol，相当于氯化钠10.6 g或碳酸氢钠15 g。临床上一般先补给1/3剂量，观察6～8小时，若病情好转，血钠上升，可再补1/3；若病情恶化，就不能再补。尿毒症患者出现代谢性酸中毒，一般无需将C02CP提高到正常值，只需纠正至16.6 mmol/L（38vol%）便可。本例CO2CP 14 mmol/L（32vol%），>13 mmol/L（30 vol%），不必静脉补碱，以口服碳酸氢钠较为适宜。临床上失钠至血清钠浓度

第2次查房（入院第10天）

进修医师实验室检查结果：尿圆盘电泳为小分子量蛋白尿；B型超声显像报告左肾9.3cm×4.5 cm，右肾7.7cm×3.9 cm，双肾包膜模糊，集合系统未见光团及液性暗区；腹部平片左肾大小正常，右肾缩小；尿细菌培养菌落数计数2次均超过1×108/L（参考值1×105/ml），为革兰阴性杆菌。患者肯定是慢性肾盂肾炎。

主任医师本例慢性间质性肾炎的诊断是明确的，但其原因肯定是肾盂肾炎，却不一定。慢性间质性肾炎也是个综合征，可由很多种疾病引起。慢性肾盂肾炎，止痛药、重金属（汞、铅、镉等）慢性中毒、代谢因素（高尿酸血症、高钙血症）、肿瘤浸润（多发性骨髓瘤、白血病），乃至系统性红斑狼疮，都可引起肾间质的损害。虽然患者有真性细菌尿，可诊断为尿路感染，但无足够的依据证实其为上尿路感染。文献报告，慢性肾衰竭患者并发尿路感染的发病率可高达45%，所以即使患者是上尿路感染，也必须先排除其他引起慢性间质性肾炎的因素，才可诊断为慢性肾盂肾炎。患者既然有尿路感染，应给予抗生素治疗。

进修医师患者无长期服用大量止痛药病史；无长期与重金属接触病史；无全身网状内皮系统的增生，血象基本正常，可排除中毒因素及白血病所致的慢性间质性肾炎。患者无多系统的损害，抗核抗体阴性，可除去系统性红斑狼疮的可能。要确定慢性间质性肾炎的病因，还要做些什么检查？

住院医师宜做膀胱冲洗后尿细菌培养，尿沉渣抗体包裹细菌检查（ACB），测定血尿酸、血钙、尿尿酸、尿钙数值，检查尿是否有凝溶蛋白及血浆蛋白电泳等。

进修医师 从病史可知，患者出现夜尿增多2年，可以粗略地估计，患者肾小管功能不全于2年前开始出现，而患者反复水肿已12年，似乎用慢性间质性肾炎不好解释。

主任医师这个问题提得好，临床上，应善于提问题，学习才有进步。患者患间质性肾炎，其病偶可发生水肿症状，况且间质性肾炎晚期，肾脏纤维病变，可累及肾小球，故水肿首先要考虑肾性水肿。但正如你所说的，从病史上，本例肾小管功能不全仅2年，而反复水肿现象已12年，即使近期的水肿症状可用间质性。肾炎、尿毒症来解释，但12年来反复的水肿，用间质性肾炎无法解释。故我认为患者12年来反复水肿应考虑非肾性水肿。一个非肾性水肿的患者，应考虑较常见的心源性水肿、肝硬化水肿。患者除水肿外，无心脏病、肝脏病病史，无静脉压升高表现如颈静脉怒张和肝大，无门脉高压症，故比较容易排除以上疾病。患者营养状况好，营养不良性水肿可不考虑。而以下疾病，我们要逐一排除。①原发性醛固酮增多症：该患者虽有水肿，但无高钠血症，血压不高，似不支持诊断。②间脑综合征：常见脑感染、外伤、肿瘤等病因，除水肿外，还有下述临床特征：自主神经功能失调，如食欲波动，体温调节失调、易变，出汗异常，心率、血压较易变等；内分泌代谢异常，如减退，月经不正常；睡眠障碍。上述大部分症状均短期出现，症状有发作性特点，不难鉴别。本例可排除。③特发性水肿：排除了以上疾病，即应考虑特发性水肿的诊断。患者为生育期妇女，颜面、双下肢间歇水肿已多年，体型肥胖，血压偏低。符合特发性水肿的临床特征。做立卧位水试验，有助于特发性水肿的诊断。

第3次查房（入院第17天）

进修医师经治疗，目前患者水、电解质紊乱，酸碱平衡失调已纠正；现尿量1 500ml/日左右；血尿素氮降至16mmol/L，血肌酐降至194μmol/L，肌酐清除率36 m/分。实验室检查提示尿路感染为上尿路感染，立卧位水试验阳性，其他检查正常。

主任医师现在诊断可明确，根据患者入院时的情况，可诊断为慢性肾盂肾炎、尿毒症，水肿为特发性水肿。大家还有什么问题？

进修医生患者近几天病情好转，下床活动时间多了，双下肢又出现凹陷性水肿，患者以为病情加重，很担心。有些书谈到特发性水肿可用利尿药治疗，不知选用什么药为佳？具体用法怎样？还有其他治疗方法吗？

主任医师利尿药宜选用螺内酯（安体舒通）20 mg加氢氯噻嗪25 mg，口服2～3天1次；还可给予心理治疗；适当低盐饮食，服用谷维素调节自主神经功能；此外，如能中午平卧休息一段时间，可以促进利尿，对缓解症状也有好处。

最后诊断

①慢性肾盂肾炎，尿毒症；②特发性水肿。

后记

患者住院治疗9周，经纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，给予抗生素治疗上尿路感染，疗程6周。出院时尿毒症症状解除，血肌酐158μmol/L，血尿素氮10 mmol/L，肌酐清除率40mol/分；尿细菌学检查提示无真性细菌尿。出院后每月门诊复查1次，肾功能无继续损害趋势，尚未发现尿路感染复发现象。

专家评析

在尿路无复杂情况时，极少发生慢性肾盂肾炎，故慢性肾盂肾炎主要是由以下3种情况所组成：①伴有尿路梗阻加上感染引起的，称为梗阻性慢性肾盂肾炎；②伴有反流的慢性肾孟肾炎；③少数特发性慢性肾盂肾炎，其发病机制不明。

目前认为，肾盂肾炎病程超过半年，同时伴有下列情况之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎：①在静脉肾盂造影片上可见肾盂肾盏变形、缩窄；②肾外形凹凸不平，且两肾大小不等；③肾小管功能有持续性损害。