手术治疗胆囊结石,摘胆还是保胆?
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专家简介
郑民华 上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长，普外科副主任，上海市微创外科临床医学中心主任、教授、博士研究生导师。亚洲内镜与腹腔镜外科医师学会常务理事，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组组长
医疗专长：消化道肿瘤的腹腔镜手术治疗
专家门诊：周四下午
专家简介
刘衍民广州医学院第一附属医院微创外科中心腹部外科主任，主任医师，教授，广东省医学会微创外科分会普通外科学组组长
医疗专长：甲状腺疾病、胆道疾病等的腹腔镜手术治疗，微创保胆取石术，恶性肿瘤的微创综合治疗等
专家门诊：周三下午，周四下午
随着人民生活水平的不断提高以及“B”超等医疗检查的广泛应用，我国胆囊结石的发病率逐渐上升，达到8％～10％。随之而来的是，胆囊切除手术也呈现逐年增加的趋势，大部分三级医院每年会进行200～600例胆囊切除手术，我国每年至少有15万人失去胆囊。这不是一个小数字。
但近年来，也有专家提出，胆囊作为人体的一个器官，发挥着无可替代的生理作用，不应该轻易切除，保胆取石手术应运而生。而且，不少胆囊结石患者也愿意进行保胆手术，他们不想为了去除胆囊中的小小结石而付出摘除胆囊的代价，失去身体的一部分。
胆囊到底是不是可有可无？长了结石的胆囊应该“格杀勿论”，还是应该有针对性地保留？胆囊切除后，是否一劳永逸？保胆取石后，是否容易复发？……就这些读者关心的问题，本刊采访了国内著名的内镜外科专家――郑民华教授和刘衍民教授。
大众医学：我们都知道，胆囊结石可以进行药物治疗，也可以进行手术治疗。那么，什么情况下需要手术治疗？手术方法有哪些？
郑民华观点：有症状的胆囊结石患者都需进行胆囊切除手术治疗
原则上，有症状（出现典型的胆绞痛、右上腹痛、消化不良、上腹饱胀、嗳气等）的胆囊结石患者，都需要进行手术治疗，以防诱发急性胆囊炎或因胆囊结石而引发其他严重的并发症如急性胰腺炎等。胆囊切除是目前治疗胆囊结石的标准方法。
除了有症状的胆囊结石患者需切除胆囊外，部分无症状的患者也需切除胆囊。是否需手术切除胆囊要根据患者的年龄、有否合并其他疾病、结石的大小、多少以及就医条件等情况作全面分析，权衡得失，方可作出较为合乎情理的选择。
TIPS:
无症状胆囊结石患者有下列情况之一，可行择期胆囊切除术。①中老年女性胆囊结石患者；②病程长，胆囊结石病史在5年以上者；③胆囊结石患者B超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷样胆囊；④胆囊结石直径大于1厘米以及结石嵌顿于胆囊颈部者；⑤近期上腹胆囊区疼痛变为持续性疼痛，并有明显乏力、消瘦等症状的胆囊结石患者；⑥胆囊结石合并息肉样病变者；⑦糖尿病已经得到控制，且合并胆囊结石者；⑧儿童胆囊结石；⑨有胆囊癌家族史合并结石者；⑩老年人或有心肺功能障碍合并结石者。
刘衍民观点：手术治疗胆囊结石，有的可切除胆囊，有的可保留胆囊
除了细小的泥沙样结石可以进行药物治疗外，其余的胆囊结石进行药物治疗效果不佳，要清除结石，几乎都需要手术治疗。总的来说，治疗胆囊结石的手术方法有三种：胆囊切除术、保胆取石术和胆囊造口引流取石术，这三种手术都可以运用腹腔镜-内镜微创技术，也可以用传统的开腹术式。近十余年来，随着微创腹腔镜外科的发展，手术创伤减少，有的医生把胆囊切除的适应证扩大了，很多以前属于适应证之外的情况也常常会切除胆囊。我们的实践证明，如果患者无明显症状，胆囊仍有功能，可以进行微创保胆取石手术，其创伤、副作用要比切除胆囊少，手术更安全。有的患者还反映，取出结石留下胆囊，心理上更加轻松，进食也无明显顾忌，感觉很好。对于有合并症的高危患者或局部炎症所致解剖不清的情况，在紧急时，可只作胆囊造口引流，以后再经瘘口内镜取石。
大众医学：作为人体的一部分，胆囊发挥着什么样的生理作用？切除胆囊后会有副作用吗？
刘衍民观点：有功能的胆囊发挥着重要作用，不应当被随便切除
胆囊是人体中一个有用的器官，其功能包括以下五个方面。①储存胆汁：胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”，同时胆囊又起到缓冲胆道压力的作用。②浓缩胆汁：肝胆汁由胆囊粘膜吸收后，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成胆囊胆汁。③分泌黏液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20毫升，保护胆道黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀。④排空：进食后，胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁的同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。⑤近年发现，胆囊还具有重要的免疫功能与复杂的化学功能。基于胆囊的上述功能，我认为它不应当是个可以被随便切除的器官。尤其是那些尚无明显症状、功能还好的胆囊，切除以后会带来更明显的副作用与不适。
郑民华观点：切除胆囊会出现副作用，但权衡利弊，与保留胆囊后结石的高复发性相比，切除胆囊更保险、更经济。
胆囊切除后会产生一些副作用，如由于胆汁分泌不能满足人体消化的需要而会出现消化不良、腹胀腹泻、大便次数增多，术后出现十二指肠液胃返流以及胃液食管返流等。出现这些情况，进行半年到一年的药物治疗，一般都会好转。胆囊切除术中如果医师水平不够高、手术不够精细，还有可能会导致患者胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等并发症，这些情况是可以避免的，所以提醒患者要选择规模大、技术水平高的正规医院进行治疗。
虽然切除胆囊会出现上述副作用，但跟保留胆囊所留有的“后患”相比，切除胆囊对疾病治疗更彻底，对患者更有益。不同胆石类型，其形成原因也不同，随着生活水平的提高，我国胆囊内胆固醇结石在增加。而胆固醇结石形成的原因主要有胆汁中胆固醇过饱和、胆汁中胆固醇的成核过程异常、胆囊功能异常等。如果单纯取石保留胆囊，其结石形成的原因并没有去除，容易造成结石的复发，5年之内约有50％的患者会复发，最终还需要通过手术切除胆囊，不仅加重了患者的精神和肉体痛苦，也增加了患者的经济负担。我治疗过很多这样的患者，有些人患病后往往害怕手术，所以就选择药物治疗，结果钱花了一大把，病却没治好，有些人不想切除胆囊，进行了保胆取石手术治疗，可过不了几年又复发了。目前，在全国学术界及各大医院，绝大多数的选择是胆囊切除术。
大众医学：有研究表明，胆囊切除以后，远期结肠癌的发病率是正常人的45倍，这给想接受胆囊切除术的胆囊结石患者带来了很大的心理压力和担忧。现实情况真的如此吗？
刘衍民观点：结肠癌病因尚未阐明，不否认也不夸大胆囊切除后诱发结肠癌的危险性
胆囊切除术与结肠癌的关系，国内外有多篇报道，认为胆囊切除后会影响胆汁的分泌及其成分，胆汁的改变影响结肠黏膜，从而增加胆囊切除术后10～15年结肠癌的发病率，但各家流行病学调查结果差别较大：胆囊切除术后诱发结肠癌的危险性增加从1.34～45倍不等，有的调查结果甚至否认这种说法。实际上，结肠癌形成的确切病因至今未完全阐明，我们不否认也不夸大胆囊切除术后诱发结肠癌的危险性。
胆囊切除对胆囊结石的治疗有重要临床价值，但近年由于腹腔镜外科的普及发展，胆囊切除的适应证明显增宽。鉴于多篇资料提示，我们对于有功能的胆囊结石，应权衡利弊，认真慎重地选择手术方法。
郑民华观点：结肠癌病因复杂，目前没有证据证明胆囊切除手术后会大量增加结肠癌的发病率，我们不能就此因噎废食，忽视胆囊切除的积极作用
结肠癌的病因很复杂，目前尚无定论。国外20世纪70年代的一个回顾性研究显示，胆囊切除术后的患者结肠癌发病率增加，但这可能是国外胆囊切除患者较多的缘故。而我国近几年胆固醇结石及结肠癌患者明显增加，其中很重要的原因是我国人民饮食结构的改变。据我们的统计，确有不少患者同时患有胆囊结石与结肠癌，但在明显增加的结肠癌患者中，很少是胆囊切除术后的。所以，这两种病很可能具有相关性，但不是因果关系。改变我国日益西化的饮食结构，才是防止胆囊结石及结肠癌发生的关键。
大众医学：如果患者不愿失去身体的一部分，就可以接受保胆取石吗？
刘衍民观点：现代保胆取石方法更科学、技术更先进、远期效果更好，但也有严格适应证
近20年来，我国有不少医生开展保胆祛石研究，有非手术方法如口服药物溶石、体外冲击波碎石后溶石，1990年前后有小切口取石、经皮胆囊镜取石等。当时我院和国内很多医院都先后尝试保胆取石手术，但因设备、条件和技术水平限制，各家保胆取石方法不同，鱼龙混杂，良莠不齐，结石取净率低，取净的标准也低；术后没有给患者追踪护胆治疗与生活指导，胆囊结石复发率高，有的半年就复发了。
近几年，内窥镜设备器械和技术不断完善，使我们的保胆手术研究进一步发展，从术前胆囊功能检查、病例选择到应用设备与器械、手术方法、取净标准，都与过去不同。如现代手术中不仅应用高分辨率的摄像、高亮度的光源，又增加了有更多功能的硬镜、更方便的硬镜鞘管取石技术、腹腔镜辅助技术、胆囊管扩张技术、胆囊伤口处理不留异物技术、免腹腔引流原则，以及加强术后追踪与生活指导、术后护胆护肝治疗等。如今的保胆手术更加微创，但处理过程并不简单，且有严格的适应证。要保证更好的远期效果，医生的工作需认真细致，医患需密切配合。
Tips：哪些患者可以做保胆取石手术？
一般来讲，保胆取石术要符合以下条件：①患者要有保胆的愿望；②胆囊功能试验证明胆囊管、胆总管无结石，胆囊仍有收缩功能；③胆囊壁薄无明显急性炎症；④肝外胆囊；⑤胆总管通畅；⑥肝功能正常；⑦凝血功能正常；⑧无糖尿病。
只要胆囊有功能，患者即使偶尔有过症状，也可进行保胆手术。取石后结石对胆囊壁的刺激消失，胆囊的炎症不会再加重，功能有望得到改善。
大众医学：胆囊切除后，是否一劳永逸，患者可以从此高枕无忧？保胆取石以后，产生结石的“土壤”还在，是否容易复发？
郑民华观点：保胆取石易复发，但切除胆囊后也并非一劳永逸
胆囊结石的常见病因有：胆囊功能降低、胆汁中胆固醇过饱和、成核因子增多等，这些因素在胆囊这个“土壤”中就容易综合作用形成结石。保胆手术后，形成结石的“土壤”依旧存在，所以很容易复发。
切除胆囊后，也并非一劳永逸，因为患者还需要纠正不良饮食习惯，改变产生结石的脂质代谢紊乱，减少或避免胆管中再生结石及高血压、动脉硬化、心脏病等疾病的发生。饮食的总原则是低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素，这样才能使机体适应手术后胆道功能的改变，减轻消化系统负担。
刘衍民观点：胆囊结石的成因比较复杂，胆囊不是“罪魁祸首”，不是保胆手术后结石复发的主要或唯一原因
胆囊结石的基本成因是胆汁成分和理化性质的改变（如胆汁中胆固醇的超饱和状态）。胆汁主要是由肝分泌的，胆汁中的主要成分胆固醇、胆色素、卵磷脂、胆汁酸、胆盐、脂肪酸、无机盐等都不是由胆囊决定的，这些成分的改变与人们的生活水平、生活习惯、饮食习惯以及肝本身的功能有很大关系。如：肝有毛病的人易长黑色胆色素结石；经常不吃早餐的人，胆汁在胆囊中停留时间长，被高度浓缩，胆汁中的成分也易沉淀折出，形成胆泥结石。当然，胆囊分泌的黏液和糖蛋白也可促使成核和结石形成，但胆囊不是保胆手术后结石复发的主要或唯一原因，其他原因有技术因素、不重视术后的生活指导、肝脏疾病等。实践证明，只要掌握好保胆适应证，坚持微创方法，确保取石干净，加上术后对患者进行良好的生活指导和治疗，可以避免结石的复发或延后复发时间。
大众医学提醒：摘胆和保胆，都各有利弊，具体如何选择，还要根据病情、患者的主观愿望和医生的技术水平来决定。但无论摘胆还是保胆，脂质代谢紊乱的状况并没有得到改变，结石仍有可能在胆道或胆囊中再生，术后都要定期复查，并根据医生的指导纠正不良饮食习惯，坚持长期“护胆防石”。