64例胸腰椎骨折前路减压\植骨内固定手术疗效观察
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【摘要】目的 观察前路减压、植骨内固定手术治疗胸腰椎骨折疗效。方法 回顾64 例胸腰椎骨折采用前路减压、植骨内固定术患者，观察其神经功能的恢复情况和局部脊柱的稳定性。结果全部病例椎间植骨均牢固融合，椎间高度和生理曲度保持满意，钢板螺钉未松动，神经功能恢复良好，有效恢复率为94％。结论 采用脊髓前路减压、植骨内固定方法是治疗胸腰椎骨折的有效方法。
【关键词】胸腰椎骨折；前路减压；植骨及内固定；疗效
胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，临床治疗目的为重建脊柱稳定及有效恢复神经功能。我院2000年2月至2008年2月采用前路减压植骨融合、钛板固定治疗胸腰椎骨折64 例，疗效满意，现分析总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料本组64例，男49 例，女15例；年龄15～75 岁，平均46.5 岁。骨折部位：T10 8例、T11 13例、T12 19例、L1 15例、L2 9例。神经损伤按Frankel分级[1]，A级36 例，B级16 例，C级8 例，D级2 例，E级2例。术前CT和(或)MRI检查证实椎管占位率59%～95%。内固定材料均为ZPlate。
1.2手术方法气管内插管全麻，侧卧位。腰段骨折采用胸腹联合切口，胸腰段骨折采用改良“L”切口[2]。暴露损伤椎体及上、下各一正常椎体，分离并结扎显露椎体的节段血管，注意保护椎体前方大血管及椎旁交感神经链。切除损伤椎上下两个椎间盘、骨折椎体的椎弓根及损伤椎体后1/2骨质。去除突入椎管内的骨折块及椎间盘组织，使硬脊膜囊充分减压。在与相邻两椎体距远端边缘与后缘8 mm(腰椎)或5 mm(胸椎)交界点拧入螺栓各1枚，以螺栓尾部为支点，用撑开器将椎体间撑开，取同侧三面为皮质骨的髂骨块植入，松开撑开器，将合适的ZPlate置于螺栓上，将螺帽拧入螺栓尾部，暂不拧紧，并将带套起子原位留置(2副)，以带套起子为支点，用压缩钳向中间压缩，拧紧螺帽。松开压缩钳与带套起子，于螺栓前方、Zplate前部拧入固定螺钉1枚。冲洗、经胸腔入路者放置胸腔闭式引流管，经腹膜后入路者放置普通引流管，逐层缝合。术后依据脊髓神经功能情况制个体化功能锻炼方案。
2结果
64例术后X线片复查，骨折椎体高度恢复90％54例，恢复80％8例。经过1～4年的随访，螺钉钢板无断裂及松脱现象，椎体间植骨均融合良好，脊柱稳定。神经功能除4例A级未能恢复外，其余均有1～2级的恢复。全部病例无术后神经功能加重情况发生，有效恢复率为93.75％。
3讨论
3.1前路减压内固定手术的优缺点经前路减压手术暴露充分，容易分辨硬脊膜与骨块的分界，术中损伤脊髓的风险降低[3]。不破坏脊柱的后柱结构，同时可创造良好的植骨床，植骨融合率高，减压、植骨及固定可同时进行，达到一期重建脊柱稳定性的目的，符合生物力学特点[4]。钛板内固定牢靠且固定节段短，有利于术后椎体间植骨融合及脊柱活动功能的恢复。但前路手术存在创伤大、出血多，手术时间长的缺点。
3.2手术适应证根据本组临床总结，我们认为胸腰椎骨折经CT检查骨折块占据椎管容积在T11，12阶段达35%以上，在L1达45%以上，在L2及下椎管达55%以上时应为手术适应证。
3.3术中注意要点经椎前路手术应根据骨折位置不同选择好切口位置和长度：L1以下骨折采用腹膜后入路，T12骨折采用经胸腹膜后入路，T11以上骨折采用经胸入路。减压前切除上下椎间盘及骨折椎体的椎弓根。纠正后突畸形时要逐渐撑开，以免造成脊髓急性损伤，螺钉的置入应行C臂X线机监视定位。取髂骨块时，其长宽高度要充足，并在髂骨块的腹侧充分植骨，以保证牢固融合，提高疗效。钛板植入前应确保钛板与椎体弧度相匹配，以防应力不均，从而减少螺钉松动等并发症。
总之，胸腰椎骨折采用脊髓前路减压、植骨固定方法具有减压彻底、神经功能改善率高、一期固定融合成功率高及脊柱稳定性好等优点，是治疗胸腰椎骨折的有效方法。
参考文献
[1]Frankel AL,Smith KL.The value of postural reduction in the inital management of close injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Paraplegia,1969,7:179.
[2]司军，成红兵，潘丞中，等.胸腰段脊柱侧前方改良入路的临床应用[J].中国骨伤，2005，18(3)：137-139.
[3]康列和，刘文和.胸腰椎严重爆裂骨折前路内固定治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：62-63.
[4]黄成彬，肖增明，李世德，等.前路减压植骨Zplate钢板固定系统治疗胸腰椎骨折并截瘫[J].中国矫形外科杂志.2004，42(20)：1551-1553.