小剂量氯胺酮复合丙泊酚对止血带反应阻抑效果观察
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作者单位：277101 山东省枣庄市中医医院
通讯作者：冯玲玲
【摘要】 目的 观察小剂量氯胺酮复合丙泊酚在上肢手术臂丛神经阻滞中出现的止血带反应的阻抑效果。方法 选择行肌间沟臂丛神经阻滞的上肢手术患者25例，记录出汗、烦躁、肢体胀痛等症状的止血带反应时以及小剂量氯胺酮复合丙泊酚处理前后患者血流动力学改变情况，苏醒时间以及麻醉苏醒期精神不良反应的发生情况。结果 患者用物处理后，血流动力学明显趋于稳定，停药苏醒时间为（5.0±2.2） min，苏醒期未见精神不良反应的发生。结论 在臂丛神经阻滞下小剂量氯胺酮复合丙泊酚可以有效地阻抑止血带反应，从而弥补单纯臂丛神经阻滞的不足，完善麻醉效果，是一种安全、可控性好的复合麻醉方法。
【关键词】 小剂量氯胺酮； 丙泊酚； 止血带反应
止血带在上肢手术中可以最大限度地减少出血并提供良好的手术条件［1］，但如果止血带充气压力过大、时间过久，患者容易发生出汗、烦躁不安，肢端疼痛等所谓的止血带反应，影响手术操作。而小剂量氯胺酮复合丙泊酚对上肢手术臂丛神经阻滞下产生的止血带反应有阻抑效果，现表述如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取25例择期或急诊肌间沟臂丛神经阻滞下手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～60岁，体重45～75 kg，心肝肺肾功能未见异常，无神经系统、精神疾病病史，无药物过敏史及神经阻滞的禁忌证。手术时间3～6 h。
1.2 麻醉方法 入室后常规监测BP、HR、ECG、SpO2，建立静脉通路，在前、中斜角肌之间约相当于环状软骨边缘第六颈椎（C6）水平进针，患者异感为可靠的标志，若无异感可进针直达C6横突，回抽无血液、无脑脊液、无大量气体，即可注入局麻药1%利多卡因+0.375%罗哌卡因15～20 ml。
1.3 麻醉管理 当患者出现出汗、烦躁、肢体胀痛等症状时，给予负荷剂量的氯胺酮1 mg/kg和1 mg/kg丙泊酚静脉注射后，用微量泵输注小剂量氯胺酮4～18 μg/（kg・min）和丙泊酚30～90 μg/（kg・min），根据患者反应情况适当调整剂量。阻抑止血带反应的有效标准为患者无皱眉、无四肢活动、无烦躁，血压心率呼吸趋于平稳。主要手术操作完成后即可停用药物输注，术中密切观察患者生命体征，术毕患者清醒后送回病房。
1.4 观察指标 分别记录麻醉前（T0），出现出汗、烦躁、肢体胀痛等症状的止血带反应时（T1），物处理时（T2）、处理后5 min（T3）的血压、心率变化。记录停药后苏醒时间以及麻醉苏醒期是否有精神不良反应（如谵妄、狂躁、、精神错乱和肢体乱动）发生。
1.5 统计学处理 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
与T0 时比较，T1、T2时的MAP明显升高，HR明显增快（P
表1 患者物处理前后血流动力学变化（x±s,n25）
3 讨论
在上肢手术中为了减少手术野的出血，常需要使用止血带。止血带充气8 min后，细胞线粒体的氧分压可降至0，从而进入无氧代谢［2］；止血带时间延长至30 min后，磷酸肌酸酶明显增加，蓄积在肌肉内可诱发细胞内酸中度［3］；止血带时间超过60 min后可引起肢体胀痛和高血压；上肢骨科手术中，常用的肌间沟臂丛神经阻滞，简便易行，但单纯臂丛神经阻滞却存在着不同程度的阻滞不全，特别是在分离骨折端、牵引、内固定、使用止血带时患者常出现肢体疼痛、酸胀不适，大汗淋漓，辗转不安和烦躁，此即所谓止血带反应，伴随着血压升高，心率增快，严重者出现心律失常，患者无法耐受手术。
氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉。静脉注射30 s发挥作用，约1 min达峰值，时效与麻醉剂量有关，但随剂量的增加，副作用反而增加，苏醒期患者有精神激动和梦幻现象，如谵妄、烦躁、、精神错乱和肢体乱动。小剂量氯胺酮，即静注不超过1 mg/kg或连续静脉输注的速率≤20 μg/（kg・min）的优点是保留了良好的镇痛作用，又不抑制呼吸中枢，确保麻醉过程中呼吸循环功能的相对稳定，降低了副作用的发生率。
丙泊酚是一种新型短效较理想的静脉，起效迅速，苏醒快而安全，没有兴奋现象。丙泊酚对心血管系统有明显的抑制，可使动脉压显著下降，且呈剂量与血药浓度依赖性。氯胺酮和丙泊酚可以抑制肢体缺血再灌注引起的脂质过氧化反应，对肢体氧化损伤可能有一定的保护作用。小剂量氯胺酮与丙泊酚合用，可以提供完善的镇静镇痛效果，很好的阻抑止血带反应，使患者处于无皱眉、无四肢活动、无烦躁，血压心率呼吸平稳的良好镇静镇痛状态，使患者苏醒迅速完全，苏醒期精神症状等不良反应的发生大大降低。
总之，小剂量氯胺酮复合丙泊酚辅助臂丛神经阻滞用于上肢手术，可以很好的阻抑止血带反应，麻醉效果确切，可控性好，不良反应少，但最佳的合适配比还有待于进一步的探讨。
参考文献
［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003:1355.
［2］ 于频.系统解剖学.第4版. 北京：人民卫生出版社，1999:280.
［3］ 孙大金，杭燕南.实用麻醉学.北京：中国科技出版社，2000:826-827.
（收稿日期：2011-04-20）