腹部损伤的诊治体会
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【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0448-01
腹部闭合性损伤常见于生产、交通和生活事故中。病人的预后决定于有无内脏损伤，常伴
有其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等，掩盖了病史和体征，而使其诊断不易明确；又因某些表现轻微的损伤，也可能有腹内脏器损伤。因此，对腹部闭合性损伤，必须密切观察，
反复检查，妥善处理，以免延误诊断和治疗[1]。我院从2000年10月至2012年10月共收腹
部损伤45例、保守治愈2例、剖腹控查43例、其中剖腹后无需特殊处理3例、需手术治疗
40例、两处及以上损伤9例。
1资料与方法
男32例、女13例、年龄2-78岁，平均年龄32岁。致伤原因：交通事故33例、坠落
伤7例、斗欧伤5例。损伤情况：脾破裂18例、肝破裂8例、小肠损伤6例、肾损伤3例、膀胱损伤2例、腹膜后血肿3例、结肠破裂2例、肠系膜损伤3例。2例保守治愈，2例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外，其余43例均行开腹手术，脾切除16例。其中自体脾组织移植2例，修补2例，肝破裂修补6例、肝左叶不规则切除2例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合3例，腹膜后血肿3例，其中肾及肾部分切除3例、膀胱破裂修补2例，结肠破裂一期修补1例，结肠损伤部分切除一期吻合1例，肠系膜破裂修补2例。腹膜后血肿清除1例。剖腹后无需处理2例，（肠管轻度挫伤，小肠系膜小血肿各1例。）
2 结果
经我院治疗的腹部损伤45例病人除2例因多个部位或器官同时发生的损伤抢救无效死亡
外，其余病人均治愈或好转出院。
3 讨论
我院地处四川偏远山区因道路不便造成损伤较多，近年来交通事业发展，交通事故日益增多、造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，其次为坠落伤发生率较高，因各种房屋建设及路滑岩多造成坠落伤，导致腹部损伤，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部损伤的早期诊断，术中处理要点进行讨论。
3.1影响腹部损伤早期诊断的因素[2]
腹部损伤多由钝性暴力引起，致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。
3.1.1影响腹部损伤早期诊断的“时相性”
（1）早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。患者腹部损伤临床表现不显著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24-28小时方可出现全身中毒症状，表现为严重腹痛、肠麻痹和肠胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤临床表现可能还要晚一些才能明显表现；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛、血尿并放射至会对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠、胰腺损伤的诊断意义等。
（2）腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。
（3）医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
3.1.2多发伤、复合伤的存在：复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。本组死亡2例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
3.1.3腹部损伤的检查：详细询部受伤史（部位、暴力的方向、大小）和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺灌洗（DPL）对少量出血，灌洗液中碱性磷酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；B超对肝脾包膜下破裂； CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。
3.2腹部闭合性损伤的治疗原则
3.2.1防治休克；抗生素治疗；纠正水电解质紊乱；腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征。应尽快剖腹探查。根据各脏器伤情，采用适当术式，作确定性处理；注意清洗腹腔，并根据情况放置引流；术后营养维持及对症治疗。另外重伤员全身治疗必须有力。包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗，本组亦有教训。
3.2.2不宜把腹穿出性作为部腹探查的绝对指征。要加强伤情评估，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据估计约有3%-5%的阴性探查，另有5%-10%虽有脏器损伤，但伤情轻微本无需剖腹，如内脏极轻微挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。本组有两例。
参考文献
[1] 李晨，李卫东，李升，等.损伤控制性手术在严重腹部损伤中的应用[J].海南医学，2010，21（20）：33-35，51.
[2] 宋惠萍.急诊超声检查对腹部实质性脏器损伤的诊断意义[J].中国基层医药，2014，21（4）：552-554.