乳腺原发性非霍奇金淋巴瘤的临床诊治及预后分析

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[摘要] 目的 探讨乳腺原发性非霍奇金淋巴瘤的临床特征、治疗及预后因素,增加对此罕见病的临床认识。方法 回顾性分析本院2000年1月～2009年6月收治的28例乳腺原发性非霍奇金淋巴瘤患者的临床特点、治疗经过及随访结果。结果 随访时间3～108个月,中位36个月。初治患者治疗总有效率98%,完全缓解82%,部分缓解16%,疾病进展2%。最常见的复发部位为同侧或对侧乳腺。本组总的3年生存率为82.1%;5年生存率为67.9%。结论 对侧乳腺复发是接受患侧乳腺癌根治术或放疗的患者治疗失败的首要原因。中高度恶性乳腺原发性非霍奇金淋巴瘤治疗可采用乳腺局部切除加全身化疗和乳腺放疗。

[关键词] 乳腺;非霍奇金淋巴瘤;治疗;预后

[中图分类号] R733.4[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-156-02

乳腺原发性非霍奇金淋巴瘤(primary breast non-Hodgkin's lymphoma,PBNHL)是一种少见的局限性淋巴瘤,临床上常常被误诊为乳腺癌或其他乳腺肿瘤[1-4]。由于PBNHL与乳腺癌的治疗方法完全不同,因而提高对PBNHL的了解和认识是十分必要的。现将我院2000年1月～2009年6月收治的28例PBNHL作回顾性分析,报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本院2000年1月～2009年6月收治的28例PBNHL患者,均为女性,年龄25～63岁,中位年龄46岁。病程为2周～6个月,首发症状均为无痛性肿块,左乳15例,右乳10例,双侧3例。肿块呈进行性增大,边界清楚,质中等或硬,直径2～5cm,均未累及皮肤、及胸大肌。术前体检均未触及腋下淋巴结肿大,6例术后发现同侧腋下淋巴结受累。所有患者均无肝脾肿大,未累及骨髓;无发热、盗汗、体重减轻等症状。

1.2临床诊断

本组28例患者经X线或钼靶摄片、B超或CT等检查,肿块均无特异性改变。术前细针穿刺细胞学检查未明确诊断。因临床分别诊断为乳腺癌、乳腺肿瘤性质待定或乳腺纤维瘤而行手术治疗,术中冷冻切片病理报告均未提示PBNHL,分别报告为浸润性导管癌、低分化癌、髓样癌及未分化癌等;而术后病理检查确诊为PBNHL。经血常规、血清乳酸脱氢酶、胸腹部CT和骨髓检查符合PBNHL的诊断标准。根据Ann Arbor的临床分期标准,ⅠE期21例,ⅡE期7例。本组弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)19例,黏膜相关淋巴瘤(MALT)9例。

1.3治疗方法

本组28例均行手术治疗,其中单纯手术切除肿块14例,乳腺单纯切除术+腋窝淋巴结清扫术5例,乳腺根治术或改良根治术9例。单纯手术3例,术后单纯化疗13例,术后单纯放疗4例,术后化疗+放疗7例,1例根治术后拒绝放化疗,仅服中草药治疗。20例患者接受化疗,其中CHOP(CTX+EPI+VCR+PRED)15例,R-CHOP(RTX+CTX+EPI+VCR+PRED)2例,CHOPE(CTX+ EPI+VCR+PRED+VP-16)3例;21～28d为1个周期,化疗4～8周期。11例放疗患者中,放疗剂量为30～45Gy,放射野包括患侧乳腺或胸壁,同侧腋窝或同侧腋窝+锁上淋巴结区。治疗后进展或复发11例,因一般状况差,疾病进展迅速,5例仅接受对症支持治疗;6例复治方案为:乳腺根治术加化疗1例,化疗加乳腺放疗3例,单纯化疗2例。化疗方案包括CHOP、CHOPE、R-CHOP、DICE、IEP和IVAC等。

2结果

随访时间3～108个月,中位36个月,随访率为100%。初治患者治疗总有效率(OR)98%,完全缓解(CR)82%,部分缓解(PR)16%,疾病进展(PD)2%。ⅠE期21例患者中:17例生存满3年无复发,16例生存满5年无复发,1例生存3年2个月后死于双肺侵犯,肺部感染。ⅡE期9例患者中:6例生存满3年无复发,3例生存满5年无复发,1例生存2年6个月后死于中枢神经系统(CNS)受侵,1例生存3年10个月后死于心脏病。最常见的复发部位为同侧或对侧乳腺,6例为对侧乳腺受侵,3例同侧乳腺受侵,3例发生CNS受侵,1例为淋巴结受侵,2例为骨和骨髓受侵。初治治疗失败(进展或复发)后,5例未接受挽救治疗,分别于复发或进展3～15个月时死亡;11例复治患者,CR 39%,均为乳腺局部受侵;PD 61%。复治失败患者分别于复发或进展9～18个月时死亡。本组总的3年生存率为82.1%,5年生存率67.9%。

3讨论

3.1PBNHL的诊断

目前,PBNHL的诊断标准大多采用Wiseman和Liao标准[7]:(1)乳腺为首发或最主要的受侵部位,同时或随后有同侧的腋下淋巴结受侵,但当累及的淋巴结大而乳腺肿块较小或肿块位于腋窝时,则应考虑淋巴结起源的恶性淋巴瘤;(2)经病理证实为非霍奇金淋巴瘤;(3)以往无其他部位相似组织类型的淋巴瘤病史;(4)无同时存在广泛播散的淋巴组织增生性疾病;(5)胸腹部CT检查及骨髓穿刺结果均正常。PBNHL的病理类型绝大部分为B细胞来源,而T细胞或组织来源罕见,约3%。B细胞中的DLBCL占所有PBNHL的40%～70%。低度恶性的MALT约占0～40%。本组DLBCL占67.9%,MALT占32.1%,与文献报道基本一致。

3.2PBNHL的治疗

由于PBNHL是全身性疾病,大多数学者不主张对其行根治切除术,局部切除是否彻底对患者总生存率影响不大;目前建议采用保留的肿块切除术,术后辅以放、化疗[5,6]。由于诊断技术的限制,部分患者不能早期确诊,而被当成乳腺癌接受了不必要的根治性手术。本组行根治术或改良根治术9例,中位随访时间41.6个月;单纯或局部切除14例,中位随访时间48.9个月,扩大手术并未体现出任何生存优势。局部切除加放疗可获得较满意的区域性效果,进一步化疗能够降低由肿瘤播散所导致的死亡率;盲目扩大手术范围对患者的身心创伤均很大,甚至会延迟术后的放、化疗。低度恶性的PBNHL易在原位复发,而长时间不发生播散,只行单纯放疗或手术已足够,不需化疗。本组低度恶性MALT 9例,3例只行手术切除,已随访52个月无复发;4例行手术+放疗,已随访56个月无复发;2例行手术+化疗,2次在原位复发,后侵犯中枢神经系统,61个月后死于淋巴瘤。MALT绝大多数为低度恶性,很少扩散,预后良好,但亦可由低度恶性向高度恶性转化。对恶性程度较高的PBNHL患者,如DLBCL容易复发、转移,应采用综合治疗方案,特别强调术后的及时化疗。术后的放疗及化疗应尽快开始,化疗仍以CHOP方案为主[3]。本组28例初治患者治疗总有效率(OR)98%,完全缓解(CR)82%。据报道,PBNHL的5年生存率为43%～85%,其中IE期是61%～89%,ⅡE期是0～50%,本组病例的5年生存率是67.9%,其中IE期为76.2%,ⅡE期为33.3%,与文献报道基本一致。

3.3PBNHL的预后

PBNHL的预后较乳腺癌差,影响其预后的主要因素为组织学类型和临床分期[6-8]。分化好的小裂细胞型较分化差的大裂细胞型预后好,没有远隔器官转移的IE期较有远隔器官转移ⅡE期预后好。PBNHL治疗失败的原因主要是远处受侵。常见受侵部位有:对侧乳腺、远处淋巴结、脑、脾、肺及肝。化疗是减少远处受侵的重要手段,但即使采用了化疗,有些患者也会出现远处受侵[8]。本组患者中,未化疗的1例患者较早发生远处受侵,化疗的20例患者中8例发生远处受侵。本组发生CNS受侵的几率是9%,但目前的资料还无法就是否要行CNS预防性放疗做出评价。有些学者主张采用国际预后指数评分(IPI)判断预后,但也有人对此提出质疑,PBNHL分期大都在ⅠE、ⅡE期,IPI危险度分级都在低危或低中危,但预后并不理想,认为IPI不能决定治疗方案,也不能以此评价预后。随着分子生物学技术的发展及对PBNHL认识的深入,将有可能寻找到新的PBNHL预后评估方法。

[参考文献]

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[4] 张月秋,郭文斌. 原发性乳腺淋巴瘤与乳腺癌的鉴别诊断探讨[J]. 中华乳腺病杂志,2008,2(5):593-596.

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[7] Wiseman C,Liao KT. Prinary lymphoma of the breast[J]. Cancer,1972,29(6):1705-1712.

[8] 宣立学,石素胜,冯敏,等. 乳腺原发性非霍奇金淋巴瘤病理特点与预后分析[J]. 中国实用外科杂志,2009,29(6):485-487.

(收稿日期:2010-01-26)