肝脓肿不典型表现病例1例

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肝脓肿起病较急，首发症状主要是是寒战、高热、肝区疼痛和肿大，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属于持续性，有的可伴有右肩部牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝脏有压痛，如果脓肿位于肝脏前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛，严重时或并发于胆道梗阻时，可出现黄疸。现对我院1例糖尿合并脓肿患者的临床资料进行回顾分析。报道如下。

1 资料与方法

患者男性，41岁，以" 间断咳嗽、发热3d" 为主诉而在住院治疗，该患者3d前外出受凉后出现刺激性咳嗽，无痰，伴有阵发性加剧，并寒战、发热，体温最高达39.6℃，应用感冒退热药物后，体温暂时性下降，但体温仍在37.5℃以上，体温降而复升，遂来我院。否认高血压、糖尿病、冠心病病史；吸烟史20年。肺部CT回报双肺纹理增重，未见明显的炎症影像，血常规提示白细胞10.9×109 /L，中性粒细胞百分比74%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板120×109 /L，随机血糖14.6mmol/L。肝肾功能和电解质正常。为系统诊治入院治疗，患者病程中自觉腹胀，无腹痛、腹泻，无胸闷、胸痛，无咯血，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，入院前1 w饮食睡眠欠佳，二便正常。入院时查体： 体温38.5℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压130/80mmHg，一般状态可，神情语明，营养中等，表情自如，自动，查体合作，周身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈，口唇无发绀，球结膜无充血水肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿罗音，心音有力律齐，未闻及杂音，腹软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。初步诊断： 发热原因待查；2型糖尿病。入院后给予心电、血压监护、血氧饱和度监测，给予生理盐水100ml+哌拉西林舒巴坦3.0g，2次/d 静脉输液抗炎治疗，生理盐水250ml+炎琥宁400mg，1次/d 静脉输液抗病毒治疗，生理盐水250 ml+盐酸氨溴索30mg，2次/d 静推止咳化痰治疗，经过抗炎、抗病毒、补液等对症治疗后患者病情未见明显好转，仍发热、寒战，突发突止。入院后第2d，查肝胆脾胰腺腹腔彩超：肝右叶混合性包块，大小约2.5cm×3.4cmCT 检查提示： 肝脓肿。心电提示窦性心律，正常范围心电图。血尿淀粉酶正常。复查血常规提示白细胞15.8×109/L，中性粒细胞分比86%，空腹血糖10.mmol/L，糖化血红蛋白9.8%。肾功能、离子均正常。目前确定诊断：肝脓肿；2型糖尿病。请内分泌科及外科会诊后指示：脓肿位置较深，无法穿刺治疗。患者为年轻患者，需要降糖抗炎治疗，待血糖平稳后可酌情考虑手术治疗。患者家属拒绝手术，要求保守治疗。现给予抗感染、降糖等支持治疗。每天检测血糖、血常规。定期查腹部彩超。入院第3d仍发热，复查血常规提示白细胞19.0×109/L，中性粒细胞百分比89%，血象较前明显升高，血糖仍偏高。给三联抗生素加强抗感染，胰岛素降糖。对症治疗1个月，定期复查肝胆脾彩超可见包块较前缩小，血常规回报血象回复正常。患者病情痊愈出院。用胰岛素继续控制血糖，复查腹部彩超。

2 讨论

肝脓肿主要由细菌、真菌、寄生虫等感染致病变中心液化坏死和组织溶解，聚集成囊状并形成脓腔，其内为肉芽组织覆盖，本病较少见[1]。肝脓肿多起病急，发展快，容易形成败血症、肝功损害，以往死亡率较高。肝脓肿多发为中年男性[2]，约50%以上患者既往有糖尿病病史，尤其是血糖控制欠佳的患者，临床上以发热、寒战为首发症状，只有部分病例合并有腹痛，伴恶心、呕吐等消化系统症状，并且常规超声检查不易确诊，这也是造成早期临床尤其基层医院诊断困难的原因。近年来由于CT和核磁扫描的应用及普及，使肝脓肿可早期发现，早期诊断及及早的治疗，死亡率明显下降。临床确诊依靠肝CT 增强扫描或核磁共振扫描[3]。

糖尿病患者的感觉神经有些迟钝。很多患者四肢末端会有麻木的感觉，痛觉不会像正常人那样明显，所以患肝脓肿不一定有明显痛感，而且一些非表浅的肝脓肿也不一定会有明显压痛或叩击痛。肝脓肿在临床发病不多，一定要形成常规检查彩超的概念。糖尿病患者体内就是一个良好的细菌培养基地，所以要警惕各种感染的发生，并做好预防感染的工作。

肝脓肿目前较少见，本病例患者刺激性咳嗽，干咳无痰，考虑为肝脓肿脓栓随血源移行到肺部引起刺激性咳嗽而引发，这样的病例更为少见，此病例报道重在提醒各位临床医生，对患者接诊的过程中一定要拓展思维，全方位的思考，不能只局限于本科室疾病的某一方面，以免误诊或漏诊。所以，详细的病史采集、细致的体格检查、周密的思考和必备的实验室检查为临床不可缺少。总之，应加强对肝脓肿的认识，做到早期诊断，遵循个体化的治疗原则，选择合适的治疗方法而达到彻底治疗肝脓肿的目的。

参考文献：

[1]王成林，袁知东，邱水波，等.35 例肝脓肿临床分析[J].罕少疾病杂志，2007，14（1）：13-16.

[2]肖正武.糖尿病合并细菌性肝脓肿18例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2007，16（4）：467.

[3]郭大力，丁同文，刘金朝.早期细菌肝脓肿的CT诊断[J] .河南职工医学院学报，2007，19（1）：25-27.编辑/哈涛