血透室医院感染危险因素及控制对策
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中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-0-02
近年来，降低医院感染，提高患者生存质量加强消毒监测管理已成为医院工作的重要内容 。血透室是医院感染重点监测科室。随着社会经济发展和医疗保险制度的不断完善，来我科进行血液透析的病人日益增多，透析人群从十几岁到八十几岁不等。医院感染已成为血液透析患者死亡的第二大原因。为此，国家卫生部、省卫生厅已先后出台《血液透析器复用操作规范》和《四川省血液透析质量控制规范》，《血液净化标准操作规程》对血液透析工作进行了规范管理。其中，如何控制血液透析病人的医院感染是其重要环节。因此，血透室的医院感染防控工作质量是直接影响血透病人预后和医疗效果的重要因素。只有有效地采取一系列措施防控医院感染的发生，才能更好地提高医疗质量，从而提高医院感染管理水平。
1.1 患者自身因素
1.1.1 患者年龄大，感染风险高。老年人随着年龄的增长，大多伴有慢性疾病，加上各种器官功能老化，机体抵抗力降低，是并发感染的基础[1]。
1.1.2 患者伴有原发病及贫血者发生感染率高。透析不充分致透析患者食欲不佳、营养不良，易致患者消瘦、体力不佳，贫血逐渐加重。特别是尿毒症患者体液免疫与细胞免疫功能普遍低下，透析时易丢失营养成分，易于感染。有报道10%～70%血液透析患者存在不同程度的营养不良，这也是易于感染的原因之一[2]。
1.2 医源性因素
1.2.1 血透室环境
由于社会的发展，人民群众的生活水平提高，大量终末期肾脏病人的增加，而肾脏移植由于肾源、费用等多种因素的制约，并不是每个肾脏终末期病人都能马上进行肾移植。能够延长其生命，提高其生存质量的血液透析治疗就成为重要的治疗手段。基层医院由于资金、设备等很多原因，血透室的规模跟不上社会发展的需求。透析治疗的高成本和国家规定的低收费的矛盾医院领导在社会效益和经济效益之间取舍，其结果是人员、设备方面投入受限。血透室不得不大量加床，造成了血透室布局不合理，床间距不足，辅助用房不够，室内设计不规范，连台时消毒时间不够，室内空气质量难达标等。
1.2.2 空气污染
血透室空气消毒后，空气的菌落数能够控制在规定的范围内，但是，在开窗通风后，加之区域之间的门不能随时保持关闭良好（工作人员进出门后没有及时关闭好），造成空气菌落计数超标的事情时有发生。
l.2.3 医疗用具污染
血透室使用的监护仪器、导联线等容易被污染，在病人之间造成交叉感染。
1.2.4 非医疗用具的污染
患者床单元设施，如被套、床单、枕套等，遇到患者呕吐物、血液等体液污染时，我们只更换被套、床单、枕套，而呕吐物已经污染了棉胎、枕芯，只换外壳后附着在棉胎、枕芯上的污物，造成细菌在其滋生，是血透室重要的感染隐患之一。
1.2.5 医务人员手的污染
在临床检查中发现，由于医务人员手卫生规范执行差，洗手依从性低，两个病人检查、治疗、护理之间不常规洗手或手消毒。众所周知，血透病人普遍抵抗力低，正常人的皮肤上存在着大量的暂居菌，不严格执行手卫生就容易在工作中将A处的细菌带到B处在条件适宜时引起医院感染的发生。
1.2.6 进出血透室人员控制不严
血透室原则上不留陪伴， 但实际中血透病人家属往往不听劝告，趁工作人员忙于治疗、护理时不换鞋偷偷就进入了透析间。
1.2.7 制度落实不到位
比如说透析器复用制度、医院感染及监测制度、透析用水监测制度、一次性耗材使用制度、血源性感染病人管理制度等.
2 血透室医院感染控制对策
2.1 饮食调理
血液透析患者应适当增加营养，每日摄入蛋白质1.0～1.2 g/kg，以优质蛋白如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉为主，另外需补充维生素、钙、铁制剂和促红细胞生成素，尽量减少输血。
2.2 建立完善的管理与监督体系组成
由院长、感管科长、科室负责人的三级网络，分工明确，各司其责。院长重视，院感科科长督促、监管科室负责人，把血透室院感工作提高到重要的议事日程，每月进行一次空气（包括透析室、治疗室、配液室）采样、透析用水、透析液、消毒液、物体表面、工作人员手的微生物监测，落实消毒隔离制度，监管一次性医疗垃圾，定时检查并就发生的问题，及时提出整改措施。
2.3 加强医院感染防控知识的培训
人人参与、人人把关，是做好院感工作的基本条件。定期组织医护人员学习卫生部制订的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《透析器复用操作规范》以及各项规章制度，全面普及医院感染知识，提高执行规章制度的自觉性、执行力。使预防、控制医院感染的理念贯彻到实际工作中。
2.4 环境的管理
2.4.1 合理布局利用医院现有条件，最大可能让布局、流程、功能符合《四川省血液透析质量规范》要求。明确划分出清洁区、半污染区、污染区，设置医务人员通道、病员通道、污物通道。做到区域不交叉、不逆流。每个透析单元面积不少于3.2m2，床间距不少于0.8m。从而避免医院内交叉感染的发生。乙肝、丙肝标志物阳性患者分区分机透析、专人负责并采取相应消毒隔离措施。
2.4.2 严格控制陪护 血透室内原则上不准探视病人，除危重病人、老年人经医护人员特许外一般不准家属陪护。尽量减少血透室人员流动量，减少空气中的浮尘。因为消毒后的室内一经使用，空气细菌数量随着人员进出数量、频率和时间推移在增多，切断外源性细菌污染的途径，降低感染率。
2.4.3 空气的消毒 每日夜间定时使用空气消毒机静态消毒。
2.4.4 卫生清扫的要求 清洁区、半清洁区、污染区的拖把分别用蓝、黄、红三色标志区分使用，用后分开消毒、清洗、悬挂、晾干；湿式清扫透析区。
2.5 严格消毒隔离，预防血源性感染
2.5.1 工作人员须穿工作服，戴工作帽、换拖鞋，严格执行手卫生规范，操作前洗手、戴手套、口罩，复用透析器时做好职业防护（系围裙、戴护目镜、口罩）。 医护人员的手是医院感染重要的传播途径。洗手是预防院感最简单、最有效的措施。医护人员接触每个透析患者前后须严格洗手。每月院感科专人来做手培养。细菌菌落总数≤10 cfu/c。操作或接触血液时戴手套， 一副手套只能护理一位病人并只能从清洁区移向污染区。治疗车上备快速手消毒剂以应急需要。牢固树立无菌观念，无菌与非无菌物品严格分开。严格无菌操作，防止院内感染发生。
2.5.2 新入血透患者进行输血前系列的检查，长期透析的患者每6个月复查，透析病人之间不共用物品（监护仪、血压计）。有严格的隔离措施，防止交叉感染。
2.5.3 预防职业暴露
是指医务人员被血液、体液、分泌物，排泄物等污染了皮肤或粘膜，或被医疗锐器刺伤皮肤的状况。要求医务人员小心使用医疗锐器，操作熟练，注意力集中，诊疗操作时光照度要好，医疗废物要按规定严格处理，发生职业暴露时，立即进行处理和报告，及时注射相应的抗病毒疫苗或免疫球蛋白预防，降低血液性传播疾病的危害程度。
2.6 透析液管理
透析液的细菌污染是血液净化疗法中经常遇见的问题。细菌污染透析液后，尽管细菌无法通过透析膜，但细菌碎片及内毒素可通过透析液进入透析患者体内，发生致热原反应，从而影响透析患者的生活质量和生存率。反渗水应每月定期消毒，细菌培养监测。目前常用的碳酸氢盐透析液易被革兰阴性菌污染，因此必须加强透析液配制过程中的质量管理，对配液时间、保存时间、操作过程、容器消毒等进行质量控制配制人员专业培训，必须严格无菌操作，B液必须现用现配，而且24小时用完，B液桶需要严格的消毒及消毒液残留检测。
2.7 一次性医疗用品管理
透析患者的血液、体液、分泌液、排泄液是医院感染的主要传染源。预防控制医院感染的主要措施之一，即采用一次性医疗用品，从而有效地控制医源性感染。为了防止一次性医疗用品重复使用及流入社会，减少对人体健康和环境产生危害，应严格落实一次性物品的回收制度。医疗垃圾、生活垃圾严格分开。
消毒隔离制度的落实要靠有效的监测、监控来保障。严格落实监测制度是保证血透室医院感染制度措施落实到位的重要手段。血透室准备间、配液间、透析室每月进行空气、物表监测一次；使用中消毒液浓度随时监测，消毒灭菌效果每月监测一次；工作人员手、透析液 、水处理系统每月进行细菌培养一次；透析液配制专人负责，2人核对，每月进行一次透析液的浓度监测。科室建立各种消毒隔离措施落实情况登记本，做好血透室消毒隔离措施落实记录备查。
医院感染与医护质量息息相关，医院感染管理水平直接反应医院的整体管理水平[3]。希望通过对血透室持续的改进和规范，让血透室工作人员提高医院感染防控意识，重视血液透析室感染管理的控制，严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度。
参考文献
[1] 陈桂华.血液透析患者发生相关感染的原因分析与护理[J].当代护士，2010.
[2] 李宓.血液透析并发症[M].第四军医大学出版社，2007.
[3] 廖素萍.医务人员标准预防能力的调查分析[J].中华医院感染学杂志，2007.