胸腔穿刺抽液后回注左氧氟沙星对治疗结核性渗出性胸膜炎的疗效观察
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【摘要】目的 探讨左氧氟沙星在辅助治疗结核性渗出性胸膜炎中的疗效及临床意义。方法 35例结核性渗出性胸膜炎患者随机分成使用左氧氟沙星组18例和不使用左氧氟沙星组17例，观察两组治疗前后发热、胸水、胸膜肥厚程度的变化。结果 治疗组和对照组治疗前后发热、胸水、胸膜肥厚程度方面有显著变化，有统计学意义（P
中图分类号：R561.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-101-02
结核性渗出性胸膜炎是指在变态反应增高基础上的胸膜结核感染，是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中引起的胸膜炎症，也是临床上尤其落后地区基层医院最常见的一种疾病，病初由于经济困难及健康意识淡薄，往往未能及时就诊被早期发现：早期治疗，随着时间的推移，往往导致胸腔积液，胸膜增厚粘连或包裹性积液形成，最终成为难治性胸膜炎即耐药性结核性胸膜炎。一旦结核性胸膜炎对抗痨药产生耐药性之后，全身用药往往难以凑效。因胸水不易排出，致胸膜肥厚、粘连、钙化，影响患者正常呼吸功能，重者可丧失劳动能力，给患者带来痛苦。
大多数结核性胸膜炎是急性病，其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。
体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。
我院对35例初治结核性胸膜炎病例采用了不同的治疗方案进行治疗观察6个月，现将治疗情况分析如下：
病例选择：凡在我院2007年1月至2010年6月期间住院病人35例，患病时间在一个月之内，符合初治结核性胸膜炎者，纳入治疗对象。
诊断标准：①早期发烧、乏力、胸痛、胸液多时胸闷；②一般实验室检查，血常规多在正常之内，白细胞总数可轻度增高，以中性为主，而后可转为正常，淋巴细胞比例增高，血沉一般增快，合并活动性肺结核时痰液及胸液检查可找到结核杆菌；③超声波对胸腔积液的诊断和穿刺抽液定位有较好的运用价值；④X线有较好的诊断价值；⑤胸液检查多呈草黄色微混浊，较久的可为黄色，稍混浊易凝固，为渗出液，比重>1.018，蛋白含量30g/L，腺苷脱氨酶（ADA）>45u/L，应考虑结核性，ADA>70u/L即可确诊；⑥结核菌素试验（PPD）皮试结果，反应直径>15mm，或有水泡，坏死等强阳性反应应考虑结核性；⑦胸膜活检，胸腔镜检查可明确诊断。所选的病例必须符合上述条件。
1 对象 2007年1月―2010年6月收治结核性渗出性胸膜炎住院患者35例，男20例，女15例，年龄20―70岁，平均年龄36.8岁，病程1周―6个月，平均病程15.5天。全部病例均经胸部B超定位，胸腔穿刺抽液定性，符合结核性渗出性胸膜炎诊断标准。随机分为常规组17例，男9例，女8例，治疗组18例，男10例，女8例。两组在年龄、性别、病程、积液量以及胸膜肥厚程度上比较差异无统计学意义。
2 治疗方法 所有患者均给予对症支持治疗，加强营养，控制全身及局部感染。基础治疗不可忽视，尤其一般情况差，营养状态不良的病人，必须加强支持疗法。低蛋白血症不利于胸水的吸收，毒性症状明显的病人可并用肾上腺皮质激素，以促进毒性症状迅速减退，一般情况好转，积液吸收加快，纤维蛋白沉积明显减少，从而可以避免或明显减轻积液吸收后的胸膜肥厚。（1）常规组：抗结核药物治疗，短程化疗采用2SHR/4HR或2SHRZ/4HR方案，常规化疗采用2SHE/10HE。具体方案链霉素(S)，异烟肼(H)，利福平(R)，吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇(E)，。剂量与用法：异烟肼0.3，利福平0.45（空腹），乙胺丁醇0.75，链霉素0.75肌肉注射每日一次，吡嗪酰胺0.75每日2次口服，（2）治疗组：在加强抗结核药物治疗的基础上，初次抽液600―800ml，抽液不可过快，如于抽液过程中病人出现气憋，干咳，应即时停止抽液，并向胸腔内注入滤过空气，其注入量宜为抽出液量的1/2―2/3，以防止肺水肿的发生或继续发展，为加速胸水的排尽，可增加抽液的频率，隔天或每天抽液，直至抽不出为止，抽液后将左氧氟沙星0.4g注入胸腔。
3 疗效判定 复查胸部B超或胸部CT，观察胸水情况，测量胸膜以及不良反应等情况。（1）显效：体温正常，胸水完全吸收，胸部CT示无胸膜增厚，肋隔角清晰。（2）有效：发热、胸痛症状减轻，胸水较前明显减少，胸部CT示残留胸膜增厚，肋隔角变钝。（3）无效：胸水吸收不明显，胸部CT示胸膜肥厚粘连。
4 统计学处理：采用卡方检验。
5 结果 两组病例经正规治疗后，总体上胸水呈逐渐减少的趋势。但治疗组每天引出的胸水量显著高于常规组，且治疗组发生胸膜肥厚者少。两组患者均未发生胸膜反应、气胸、血胸、支气管胸膜瘘、复张后肺水肿等并发症。对照组：显效、有效、无效，总有效率78.50%，治疗组：显效、有效、无效，总有效率93.75%，两组显效率和有效率比较有统计学意义（P
6 讨论
结核性渗出性胸膜炎的治疗原则是控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。胸水中由于纤维蛋白的沉积，常形成胸膜粘连，出现纤维条索分割[1]，使积液难以排出。
胸腔穿刺的充分抽液使胸膜上皮的变性更易恢复，胸腔渗液吸收加快，有利于肺的重新复张[2]。左氧氟沙星是新型氟喹喏酮类抗菌药，对细胞内外结核菌的杀菌活性为氧氟沙星的2倍，对结核菌的最低抑菌浓度0.5μg/ml，它的作用机制是抑制细菌DNA旋转酶，从而阻断DNA复制，产生快速杀菌作用，在治疗结核病的应用中取得肯定疗效，有文献报道治疗肺结核痰菌阴转率可达到96.7%[3]。
我国是结核病高发地区，结核性胸膜炎占全部胸膜炎的80%以上，发病年龄以青壮年多见[4]，平均年龄24岁。这些病人如果未得到有效治疗有可能发展为活动性肺结核病[5]。目前治疗结核性胸膜炎仍然以抗结核化疗，及时胸穿抽液和加用激素为主[6]。对于未及时胸穿抽液的病例其胸膜肥厚粘连的发生率明显增高，胸液吸收及症状好转时间均低于抽液组。本次随机分为2组病例，在可比的前提下，加用左氧氟沙星进行治疗收到了明显效果。近年来许多专业杂志报道左氧氟沙星治疗结核病，认为它能够良好的渗透于细胞内和胸膜腔内，增加抗结核效力，目前已列入抗结核药物之中[7]。
本结果显示，治疗组中有10例患者胸膜粘连带消失，有效率高于对照组。及早应用，对于改善患者预后是非常必要的。
综上所述，结核性渗出性胸膜炎应尽早抗结核治疗，及时控制炎症，减少渗出，促进吸收，积极抽取胸液，合理使用左氧氟沙星才能达到治疗目的。如果胸水>6周还不能全部吸收，则易造成胸膜肥厚粘连[8]。左氧氟沙星作为一种抗结核的化疗药物在治疗复治耐药结核病时，可以作为联合化疗方案中的一种药物而起到延缓耐药菌产生，以及抗结核的协同作用。
参考文献
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[2]单长波，范建新，结核性渗出性胸膜粘连肥厚原因及防治对策.临床肺科杂志，2006，11：356―357.
[3]陆宇，朱莉贞，段连山，左氧氟沙星抗结核作用研究.中华结核和呼吸杂志，2000，1（1）：50.
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[6] 曾正国，等．现代实用结核病学[M].北京科学技术文献出版社，2003：347．
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