糖耐量异常致反复低血糖伴意识丧失

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病理摘要

患者，女，55岁，因“反复餐后低血糖1年，意识丧失15分钟”就诊。近1年反复低血糖，多发生于餐后，无明显多饮、多尿、多食病史，此次入院时已昏迷，急诊血糖为1.7 mmol/L，紧急静脉注射50%葡萄糖40ml后意识恢复，为进一步查明低血糖原因入院治疗。既往未用任何口服降糖药或胰岛素，有糖尿病家族史，无饮酒、肝病、消化道手术史。

体格检查 身高152cm，体重42kg，体质指数（BMI）18.1 kg/m2。甲状腺无肿大，心肺无异常，双下肢无水肿。

实验室检查血、尿常规及肝肾功正常。糖化血红蛋白（HbA1c）5.3%，空腹血糖（FPG）4.2 mmol/L，空腹胰岛素及c肽正常。头颅磁共振成像（MRI）正常，腹部B超无异常。

诊治过程分析

初步分析 ①因患者反复出现餐后低血糖，且本次急诊检测血糖为1.7mmol/L，伴昏迷，补充葡萄糖后意识恢复，故“低血糖昏迷”诊断可基本确定；②因患者无明显多饮、多尿、多食病史，FPG为4.2 mmol/L，HbA1c为5.3%，空腹胰岛素及C肽正常，但有糖尿病家族史，须进一步评价糖代谢情况，应行延长的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；③因患者无饮酒史，故排除酒精性低血糖；④因患者从未有任何消化道手术或使用任何口服降糖药及胰岛素病史，故排除倾倒综合征和药物性低血糖；⑤无肝病史及肝功能正常，故不考虑肝源性低血糖；⑥还须进一步鉴别胰岛素瘤、自身免疫性低血糖、胰外肿瘤性低血糖和内分泌疾病致升糖激素减低引起的低血糖。

入院进一步检查

肾上腺皮质激素（ACTH）检查结果示皮质醇水平及节律正常；生长激素及甲状腺功能正常；胰岛素抗体水平正常；癌胚抗原（CEA）和癌抗原199（CA199）正常；腹部CT无异常。

动态血糖监测（CGMS） 显示晚餐（17：30）前有2次低血糖，血糖分别为3.0mmol/L和3.1 mmol/L，患者无意识改变，仅觉头晕、出汗和心悸。

延长OGTT试验 显示空腹血糖为5.1 mmol/L，2小时血糖10.3 mmol/L。4小时血糖为2.7 mmol/L；空腹胰岛素为7.3μU/ml，胰岛素高峰出现在2小时，为97μU/ml，高分泌延长至3小时；72小时饥饿试验显示，血糖最低为3.7mmol/L，胰岛素为3.0μ/ml，皮质醇为30.6μg/d1。

进一步分析 ①根据以上结果，排除内分泌疾病致升糖激素减低而引发的低血糖；②胰岛素抗体水平正常，排除自身免疫性低血糖；③CEA和CA199正常，腹部CT无异常，排除胰外肿瘤性低血糖；④72小时饥饿试验显示血糖3.7 mmol/L，未出现低血糖，且胰岛素无高分泌，排除胰岛素瘤；⑤虽空腹血糖正常，但服葡萄糖后2小时血糖为10.3 mmol/L，且胰岛素释放高峰后移，故确定为糖耐量异常（IGT）。

治疗方案患者空腹血糖正常，餐后血糖高，餐后3～4小时易出现低血糖，最适合的药物为α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖。给予患者阿卡波糖（3次/日，1片/次）治疗，治疗期间监测血糖，未出现餐后低血糖；餐后2小时血糖为8.0mmol/L，餐后2小时胰岛素为23.2μU/ml，餐后4小时血糖为5.6 mmol/L。

病例总结

该患者未使用任何口服降糖药或胰岛素，亦未发现任何胰岛素瘤和其他内分泌疾病的证据，也无任何肿瘤征象（CT和肿瘤标志物检查阴性），通过延长OGTT检查证明为餐后反应性低血糖。

餐后反应性低血糖的常见病因有糖尿病早期、倾倒综合征、特发性低血糖等。倾倒综合征发生于胃肠道手术之后，但此患者无手术病史。特发性低血糖仅在排除其他原因的低血糖后才可诊断。此患者糖耐量减退，昏迷是胰岛素释放高峰后移引起餐后反应性低血糖引发的。频繁发生的低血糖可损害机体对低血糖的应激反应，应用阿卡波糖可减少餐后早期碳水化合物的吸收，减少刺激高胰岛素分泌，又可延缓碳水化合物的吸收，从而防止后期低血糖的发生。