慢性硬膜下血肿引流术后复发的相关因素分析

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【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿（CSDH）术后复发的相关危险因素及其防治。方法 回顾性分析经手术治疗的144例慢性硬膜下血肿的临床特点，影像学表现，手术方法，手术结果，及其与复发的关系。结果 术后患者神经功能显著恢复，血肿复发率18.75%，手术相关并发症发生率26.39%。影响血肿复发的因素有：术前凝血功能障碍，神经功能障碍严重，血肿中线移位≥5 mm，双侧血肿等。结论 影响CSDH术后血肿复发的因素较复杂。选择恰当的病例，采用神经内窥镜辅助手术可降低术后血肿复发率。

【关键词】 慢性硬膜下血肿；术后复发；引流术

The causative factors in the postoperative recurrence of chronic subdural hematomas

GUAN Yu-hang,PAN Qing-gang.Department of Neurosurgery in Tongji Hospital,Shanghai 200065,China

【Abstract】 Objective The study was conducted to determine and review the prevention and treatment of recurrence.Methods The clinical, radiological, and operative factors of CSDH were retrospectively analyzed in 144 patients，who were treated by one burr hole surgery. We evaluated the PR rate related to personal, clinical, surgical and neuroradiological imaging variables. In addition, we reviewed the prevention and treatment of recurrence.Results The neurological recovery was significant, hematoma recurrence rate was 18.75%, and complication rate was 26.39%. The influencing factors of hematoma recurrence: preoperative blood coagulation dysfunction, serious nerve dysfunction, hematoma midline shift greater than or equal 5 mm, bilateral hematoma etc. Conclusion The causative factors in the PR of CSDH were more complex. Select appropriate cases, the use of nerve-assisted endoscopic surgery can reduce the recurrence rate of hematoma.

【Key words】 Chronic Subdural Hematoma; Recurrence; Drainage

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科常见疾病且发病率目前呈现上升趋势，在临床上以老年患者为主。以钻孔闭式引流为首选的手术方式，具有创伤小、操作简单、治愈率高的优点。但术后约有3.7%～38%的患者血肿复发［1］，因此预防CSDH的复发成为CSDH治疗的焦点。本文回顾研究2005年1月至2007年12月收治的手术治疗的CSDH患者144例，其中复发27例，探讨其复发的相关因素及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2007年12月收治CSDH患者144例，其中男72例，女72例；年龄39～85岁，平均（63.4±10.4）岁。均行头颅CT或MRI扫描明确诊断，有外伤史者94例，凝血功能障碍50例。

1.2 临床表现 根据Bender分级，0级：0例，无症状；Ⅰ级：24例，有头昏、头痛等一般症状，无意识障碍，无精神症状，无明显局灶性神经功能缺失；Ⅱ级：68例，嗜睡或意识模糊，有精神症状，有轻微局灶性神经功能缺失；Ⅲ级：38例，木僵，有明显精神症状和局灶性神经功能缺失；Ⅳ级：14例，昏迷或有脑疝征象。病程3周~6个月：3个月12例。

1.3 影像学检查 均行CT或MRI检查，血肿位于单侧108例，位于双侧36例。CT示高密度血肿4例，等密度血肿16例，低密度血肿86例，混合密度血肿38例。血肿中线移位

1.4 治疗方法 钻孔引流术取血肿最厚处钻孔，引流管固定于血肿腔的前上方，引流时间平均为4 d。采用单纯双孔钻颅、血肿冲洗引流术98例，神经内窥镜辅助下双孔钻颅、血肿冲洗引流术46例。局部麻醉24例，全身麻醉120例。血肿引流量200 ml 40例。血肿腔引流管拔除时间为术后2～7 d。术后患者多取仰卧位，头偏向患侧，多饮水及补充生理盐水、低渗性盐水提高颅压，不使用脱水剂，促进脑组织的复张，闭合血肿腔。应用神经功能恢复剂，加强功能锻炼。

1.5 观察指标 ①神经功能恢复情况：出院时再次进行Bender分级评分；②复发率：出院后1个月CT复查发现硬膜下血肿较出院时扩大为复发；③手术相关并发症：拔除引流管前复查头颅CT，观察有无手术引起的并发症如气颅，急性颅内血肿，硬膜下积液，低颅压等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对影响CSDH术后血肿复发的相关因素进行Logistic回归分析。

2 结果

2.1 神经功能恢复情况 出院时Bender分级：0级36例，Ⅰ级72例，Ⅱ级30例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例；0～Ⅰ级病例108例（75.0%），较入院时24例（16.67%）显著增高（P

2.2 复发率 CSDH钻孔引流术后血肿复发率为18.75%（27/144）。患者术前凝血功能障碍、神经功能障碍严重（BenderⅡ～Ⅳ级）、双侧血肿、血肿中线移位>5 mm等均可使复发率增高（P

2.3 手术相关并发症 发生率为26.39%（38/144），包括癫痫2例，颅内感染2例，非张力性气颅12例，非症状性急性颅内血肿8例，硬膜下积液8例，低颅压6例。经保守治疗后，均明显缓解或消失。

3 讨论

慢性硬膜下血肿在临床上多见于老年男性，对其的诊断和治疗目前均较明确，但因术后复发率高，因此对其研究在临床上有重要的意义。CSDH的发病机制目前尚不十分清楚，多数学者倾向于血肿腔内凝血机制障碍致血肿外膜持续出血形成CSDH理论。老年患者由于脑萎缩颅内空间相对增大，血管硬化，桥静脉拉长，遇到轻微的惯性力作用时，桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬膜下腔，引起硬脑膜的炎性反应形成包膜，血肿包膜特别是血肿外膜含有丰富的窦状毛细血管，血管内皮细胞产生和分泌纤维蛋白溶酶原激活因子，激活嗜酸性粒细胞释放的纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶解酶，溶解纤维蛋白，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝血作用使血肿腔内失去凝血功能，导致血肿包膜新生的血管不断出血及血浆渗出，嗜酸性粒细胞的增多，进一步造成局部高纤溶状态，导致血肿不断增大［2］。如果术中或术后这种持续出血的病理生理因素未得到明显的改善，则可能出现术后血肿复发。CSDH一般不易自愈，首选的治疗法式是钻孔引流，其创伤小，疗效确定，患者恢复良好，但术后血肿复发率高，文献报道血肿复发率为3.7%~38%，本组病例为18.75%。

本研究发现CSDH患者的年龄、性别及头部外伤史等与术后血肿复发没有相关性。而患者术前凝血功能障碍，神经功能障碍严重，血肿中线移位≥5 mm，双侧血肿等均可增加CSDH钻孔引流术后血肿的复发率。神经内窥镜辅助下双孔钻颅引流术可扩大手术视野，彻底清除血肿腔死角的残留血肿，清除纤维束，消除或连接分隔的血肿腔，从而可更大限度地冲洗净血肿腔内纤维蛋白降解产物，明显降低术后CSDH复发率［3］。钻孔引流术仍存在较多的手术相关并发症，有些甚至很严重，最常见并发症是术后癫痫，发生率13.6%，最严重并发症为脑出血（发生率2.1%），死亡率1.1%［4］。本组手术相关并发症为26.39%，手术相关并发症与手术操作有关，通过规范操作及技术改进得以消除或降低。神经内窥镜辅助下钻孔引流可最大限度地减少手术操作对周围组织如蛛网膜、血管、神经、血肿包膜等的损伤，从而减少颅内血肿、硬膜下积液等手术相关并发症的发生率。

CSDH术后的复发与多种因素相关，选择恰当的病例，采用神经窥镜辅助手术，术中减少对周围组织的损伤等可降低术后血肿复发率。对于存在有较多复发危险因素的患者及术后症状无改善甚至加重的患者要及时复查CT或MRI，早期发现复发血肿，给予及时的治疗。

参 考 文 献

［1 ］ 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社，2004:450-457.

［2 ］ Kurokawa Y, Ishizaki E, Inaba K, et al. Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation .Surg Neurol,2005,64(5):444-449.

［3］ Shiomi N,Shigemori M. The 3 of endoscopic surgery for chronic subdural hematoma.No Shinkei Geka,2005,33(8):785-788.

［4 ］ Stanisic M,Lund-Johansen M, Mah-esparan R. Treatment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostomy in adults: influence of some factors on postoperative recurrence .Acta Neurochir(Wien),2005,147(12):1249-1256.