慢性软组织损伤治疗与假性腰椎失败综合征

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摘要：目的 探讨腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome) FBSS与慢性软组织损伤体征之间的关系，确定腰椎手术失败综合征的真伪及治疗。方法 收集我院具有下腰椎手术失败综合征体征患者64例，结合临床、影像学表现及对周边软组织损伤治疗结果进行分析。对腰椎术后周边软组织损伤施以非手术治疗方法：以小针刀松解术为主，辅之针灸、中药熏蒸及腰背肌功能锻炼等理疗的综合疗法进行治疗。结果 随访时间6~12个月，平均9个月，疗效优者54例，良9例，差1例，优良率为98.4%。结论 对周边软组织非手术治疗可以有效缓解假性腰椎失败综合征体征，具有治愈率高、安全性高等优点，是治疗假性腰椎手术失败综合征（FBSS）的有效方法，具有较高的临床应用价值。

关键词：腰椎手术失败综合征；小针刀；熏蒸现代的学习方式和居住条件使得腰椎间盘突出症患者人数不断增加，老龄化进程的加快导致腰椎管狭窄症、退行性腰椎病变等变成骨科临床的常见疾病，对于上述有临床症状的疾病多采用手术治疗。近年来影像学技术的发展，使得骨科医生对于精细解剖的认识和腰椎病变节段的定性、定位日趋完美，并创造了许多治疗腰椎疾病新的手术方法和技术，使腰椎疾病的手术治疗得到了空前的发展，为此使得腰椎手术后患者数量大幅度增加。腰椎手术虽然为大多数患者较彻底地解除了病痛，但临床上仍有为数不少的手术病例术后残存部分症状和体征，或暂时缓解后又出现症状，甚至加重，国内外不少学者称之为腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndromeFBSS)。随着腰椎手术的普及, FBSS病例日渐增多，所以许多医生把所有术后残存部分症状和体征都归结为腰椎手术失败综合征。事实上腰椎术后有6%～20%的病例是手术失败[1]，大多数具有术后残存部分症状和体征的腰椎手术失败综合征的本质是周边慢性软组织损伤、粘连所致。

在目前的临床上绝大多数医生能够把腰椎手术做的非常完美，术后残存部分症状和体征经过认真、彻底的体检和影像学检查多数与手术本身无关，所以我们称为假性腰椎失败综合征。本院近4年收治64例院内外这种假性腰椎失败综合征患者,以小针刀松解[2],辅之针灸、中药熏蒸及腰背肌功能锻炼等理疗的综合非手术方法进行治疗,取得较好疗效。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组就诊时均已行腰椎手术且具有术后残存部分症状和体征的患者64例，男性30例，女性34例，年龄48~75岁，平均（50.47±4.2）岁。手术后至入本院的时间12~48w，其中12~24w的34例，25~40w26例，41~48w者4例。其中第1次手术22例行内固定术治疗。再次入院时，全部病例均有腰背痛、椎间隙压痛及出现不过膝关节大腿外侧根性放射痛症状，近40个病例有异物感，直腿抬高试验可疑阳性。入院后严格影像学腰椎正侧位片、CT扫描及MRI复查，影像学结果显示均为"腰椎完美手术"，为此我们只能把腰椎术后具有残存部分症状和体征定名为假性腰椎失败综合征。

1.2方法根据患者症状、体征、辅助检查以及曾经的手术方式，严格掌握其适应证。对于腰椎失败综合征（FBSS）或假性腰椎失败综合征患者主要给予针刀，辅之以针灸、中药熏蒸及腰背肌及下肢功能锻炼等理疗贯穿整个治疗过程。

1.2.1针刀松解治疗脊神经后支卡压[3]①体检定位脊神经后支卡压的位置：按压卡压的脊神经后支时会有向臀部放射的神经传导，一般在患椎棘突上旁开1~2cm处；②常规消毒、铺洞巾，用0.5%利多卡因1ml加曲安奈德1ml局封，同时询问患者腰痛及臀部感觉缓解情况。如果局封后症状缓解较大，且2h后原有症状又完全出现，则定名为脊神经后支卡压；③选择合适针刀作松解。具体操作过程：于标记处垂直进针，刺入皮下组织后，直达椎板骨面、小关节及横突间肌肉韧带组织，行纵行疏通剥离，再横行切割2 ~3刀。此时，术者手下有松动感，患者出现臀部不适感减轻或消失，即可出针。针刀口贴创可贴，并且可以冷敷30min，第2d必须下床生活自理。7d后视病情可行第2疗程，最多使用3疗程。

1.2.2针刀髂胫束松解[4]髂胫束起自髂嵴前份的外侧缘,其上分为两层,包裹阔筋膜张肌,并与之紧密结合不宜分离.下部的纵行纤维明显增厚呈扁带状,后缘于臀大肌肌腱相延续.髂胫束下端附着于胫骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊。特殊的解剖结构极易形成粘连，与起止点针刀松解其粘连，术后冷敷30min，第2d必须下床生活自理。

1.2.3针刺腰夹脊穴[5]对于体检时大面积腰背部疼痛的患者，由于不能很准确定位，使用针刀松解、减压腰背肌筋膜。令患者俯卧位，取患侧腰夹脊穴，酒精消毒皮肤，用2.5寸26号毫针快速进针，直刺1.5~2.0寸，肥胖者可刺2.5寸，采用平补平泻法，腰臀部穴位进针后使针感下传，以放射至同侧下肢或小腿为佳。留针30min期间行针2~3次。1次/d7d为1个疗程。疗程问隔2~3d。

1.2.4腰背肌功能锻炼仰卧去枕，以头、双肘及双足作支点，全身上挺，抬起臀部，并维持5~10s、然后上、下肢及头、躯干放下贴床体息5~10s、再行上述动作。早、中、晚分别做20~30次，或俯卧位做"吃燕点水式"练习，以训练椎旁肌的背仲运动，增强腰背肌力量。当腰腿痛症状明显缓解后，行脊柱前屈及侧曲练习，练习的幅度和次数不做具体要求，以不引起患者疼痛及劳累为度。

1.2.5下肢肌肉的锻炼在体育锻炼上强调负重深蹲也叫"负重全蹲"，该方法对锻炼股四头肌（股直肌、股中肌、股外侧肌、股内侧肌）、臀大肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌，竖脊肌、梨状肌、大收肌、臀中肌、臀小肌及小腿肌等有很强的作用 ，但是上述锻炼方法对于腰椎术后具有残存部分症状和体征的假性腰椎失败综合征患者来讲是一件非同寻常的事情。我们在临床上总结了两种简单的循序渐进的方法：①抬脚尖（提踵）：第一步是找个梯级或一本书来垫脚，然后只把脚尖放在上面，脚跟不得着地或垫着；第二步是脚尖抬到最高点，第三步脚尖再慢慢放下，是完成一次，如双脚完成，即为完成一个组；②半蹲跳 ：开始时，半蹲至1/4的位置，双手放置于前。向上跳离地面最少10~15cm。（若觉得容易的话，可以让患者跳至25~30cm）。 当在空中时患者的双手需放在后面，双脚着地时，完成一次。 接下来，只需重复以上步骤即可。

1.3疗效评价标准按照VAS疼痛评分标准（0~10分）0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4~6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。治疗1w后进行评价，评价1次/w。

1.4随访出院后1, 3, 6, 12个月通知患者进行门诊随访，并再行完善的影像学相关检查对比，以防断钉、断棒形成的真性腰椎手术失败综合征出现，为下一步强化锻炼提出指导意见。

2结果

本组64例患者住院治疗时间1~3个月均得到随访，随访时间6~12个月，平均9个月，疗效优者54例，良9例，差1例，优良率为98.4%。

3讨论

FBSS的原因比较复杂，早期的腰椎手术由于术前影像学清晰度及医师的经验和相关知识不全面，导致出现术前漏诊、术中节段定位或技术失误使得术后并发症出现比较常见。随着影像学的发展和技术的进步术以上后果明显减少，但是非技术性事件明显增加，如术后椎间盘再突出以及继发性腰椎管窄、白身免疫性炎性反应、硬膜外痕形成等，基于以上不良结局人们对于腰椎术后残存部分症状和体征都称作腰椎手术失败综合征。事实上腰椎术后残存部分症状和体征的腰椎手术失败综合征并不像我们想象的那么多。究其原因：①患者术前对手术的方式和目的了解不够，术后疼痛和心理压力使得不能积极主动配合康复工作尽早的进行和开展，使得肌肉肌腱功能丧失或粘连、甚至神经根粘连；②部分医务人员责任心不强，没有积极认真指导患者尽早功能锻炼、或者患者锻炼不到位；③手术时椎旁肌肉、肌腱受到骚扰和不可修复的破坏使得肌肉力量的传导方向发生改变；肌肉放置的改变使得正常的血管、神经受压、牵拉；④术中和术后的出血不但改变了体内的大内环境，也使得术区附近的小环境发生了极大的变化；⑤术后的卧位导致腰背肌无力；⑥术后较长时间的侧卧位使得髂胫束受压，小范围低强度的屈髋、伸膝活动没有锻炼的意义。如上及更多的原因都可以导致腰椎术后残存部分症状和体征，而我们复查获取的影像学资料绝大部分是完美的。

无论腰椎手术失败综合征还是假性腰椎手术失败综合征，目前更多的学者强调首次手术时临床医生必须严格把握手术适应证，同时也在积极寻求非手术疗法治疗腰椎术后残存部分症状和体征。祖国传统医学小针刀、针灸、中药熏蒸及腰背肌功能锻炼等理疗的综合疗法已经成为治疗腰椎术后残存部分症状和体征的腰椎手术失败综合征或者假性腰椎手术失败综合征的主要方法。

朱汉章[6]对小针刀疗法的多方位挖掘，宣蛰人[7]对小针刀疗法大量的应用与疗效观察使得这项中医传统针刺疗法与现代手术结合在一起的具有针刺和手术的综合效应的医疗技术得到了空前的发展。传统的观点认为针刀最主要的治疗原理是松解、剥离、疏通。我们在临床上观察认为针刀治疗止痛的原理还有其筋膜、滑囊被贯通后的减压作用。对于单纯腰痛或臀部、下肢疼痛有明确压痛点各类患者尤为适宜。该疗法对于腰椎手术失败综合征或假性腰椎手术失败综合征具有见效快、损伤小、操作简单、患者痛苦小、花钱少等优点。腰部夹脊穴的针刺机理我们认为：除了针刺腰夹脊穴可以直接刺激相应节段腰神经，通过调节大脑皮层的兴奋性来提高痛阈值外，更重要的是针刺贯通了肌筋膜，得到了减压的作用，促进代谢和血液循环，改善组织营养，消除附近组织水肿，腰椎术后残存部分症状和体征得以缓解，在临床应用上取得了和常规针刺疗法相同的疗效。同时和常规针刺疗法相比，这种针刺疗法取穴少、操作简单、见效快等优点，值得临床推广应用。

中药熏蒸是药物蒸气，熏于人体特定部位，用于治疗、康复和健身的中医外治之法[8]。药物蒸气熏蒸，药力可直接作用于局部，改善深部血液循环，促进局部炎症吸收，缓解神经压迫和刺激，使疼痛缓解。中药薰蒸腰部诸穴，可补肾壮阳强腰，疗效可靠。"飞燕点水式"或"架桥式"锻炼腰背肌，无纵向压力，能疏通气血，强壮筋骨，调整和增强腰背肌力，使紊乱的脊柱力学结构得到恢复，故能平衡脊柱的生物力学结构，从而缓解疼痛。下肢肌群的锻炼可以充分增加步态的稳定性，对于脊柱的平衡将起到积极地辅助作用。

综上所述，对于腰椎术后残存部分症状和体征的腰椎手术失败综合征或者假性腰椎手术失败综合征的诊断和治疗，不管是临床手术科室，还是康复科、疼痛科都需要医师有高度的责任心和健全的知识，切忌草率二次、三次手术。非手术的针刀松解，辅之针灸、中药熏蒸及腰背肌及下肢功能锻炼等理疗贯穿整个治疗过程的综合疗法，治疗腰椎术后残存部分症状和体征的腰椎手术失败综合征或者假性腰椎手术失败综合征具有治愈率高、安全性高等优点，具有较高的临床应用价值。

参考文献：

[1]Fakhr Tabatabaei SA,Shirani M.Recommended protocol for failed back surgery syndrome[J].Tehran University Medical Journal,2011,54(1):18-23.

[2]朱汉章.小钊刀疗法[M].北京:中国中医药出版社，1992:84.

[3]田雪梅.中西医结合配合小针刀治疗强直性脊柱炎68例临床分析[J].中国社区医师，2011.13 (31) :163.

[4]张义，郭长青.针刀治疗软组织疾病的理论依据及其效应[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(24):4520-4523.

[5]王正明,谭奇纹. 针刺腰夹脊穴治疗慢性腰肌筋膜炎30例[J]. 现代中医药,2011,31(6):46.

[6]朱汉章.针刀医学原理[M].北京: 人民卫生出版社,2004:4.

[7]宣蛰人.宣蛰人软组织外科学[M].上海：文汇出版社，2009:274.

[8]宋永伟,王智勇.中药熏洗治疗椎间盘源行下腰痛的临床观察[J]. 中药临床研究,2011,3,(14)：12-13.