重症监护室真菌感染特点及氟康唑预防治疗分析
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[摘要] 目的 探讨ICU真菌感染的特点并分析氟康唑治疗的效果。 方法 回顾性分析我院ICU 120例真菌感染患者资料，对真菌感染的诱发因素、分布及种类进行分析；并分析氟康唑和两性霉素B对真菌感染的治疗效果和安全性。 结果 我院ICU真菌感染的发生率为8.23%，导致发生真菌感染的主要因素为侵入性操作如气管插管、机械通气、雾化吸入、长期使用抗生素和激素；ICU真菌感染常见于肺部，其次是泌尿生殖系统，其中白色念珠菌是主要的病原菌。观察组治疗有效率明显高于对照组（P < 0.05），谷丙转氨酶、胆红素以及直接胆红素与对照组进行比较无统计学差异（P > 0.05）。 结论 ICU真菌感染有其自身特点和诱发因素；采用氟康唑早期治疗真菌感染疗效确切，无明显肝脏损害和不良反应。
[中图分类号] R519 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）18-0158-03
重症监护室（ICU）中患者一般病情较重、免疫功能较低、体质较弱，同时长期使用抗菌药以及创伤性检查和治疗如气管插管、深静脉置管、引流、穿刺检查等，使得其医院内真菌感染发病率高于一般病房，且一旦发生感染，病情十分危重，不仅影响治疗，也会严重干扰疾病的预后。氟康唑是临床上常用的双三唑类真菌治疗药，可以抑制麦角固醇的合成，增加细胞膜的通透性达到治疗目的。通过研究ICU长期住院患者真菌感染的临床特点，探索真菌感染的治疗措施，可以减轻患者的痛苦，降低治疗成本。本文对我院ICU的120例住院患者真菌感染的特点进行回顾性分析，并就氟康唑对真菌感染的效果和安全性进行研究，为临床治疗提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2007年5月～2011年10月来我院ICU治疗的120例真菌感染患者资料进行回顾性分析，其中男79例，女41例，年龄27～82岁，平均（54.5±19.5）岁。所有患者均有较重的原发病症，其中呼吸系统疾病33例、多脏器功能衰竭25例、脑外伤手术17例、胰十二指肠切除手术18例、感染性休克8例、心血管疾病8例、肝癌切除术5例、大面积烧烫伤3例、血液病2例、化脓性脑膜炎1例。将120例真菌感染患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各60例，两组患者在性别、年龄和住院时间上无统计学差异（P > 0.05），具有可比性。
1.2 真菌感染诊断标准[1]
将ICU住院患者的尿、血、痰、粪便、呼吸道分泌物等进行真菌培养，进行阳性判断；或者涂片检查出有大量菌丝或孢子，并伴随一定的临床表现。以间隔24 h同一样本培养同一真菌两次以上为阳性。
1.3 治疗方法
采用对照分析方法，观察组采用氟康唑预防，第1天静滴氟康唑400 g/d，第2天调整剂量200 g/d；10天后改为口服，（100～200） mg/d，治疗4周为一个疗程；对照组静滴两性霉素B，首日剂量5 mg，第二天调整剂量至（30～50） mg/d，以控制感染为宜，4周为一个疗程。治疗4周后对观察组疗效和安全性进行评价。
1.4 统计学分析
所有研究数据均采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 真菌感染发生率及危险因素
同期ICU共住院患者987例，其中120例发生真菌感染，感染率为8.23%；同时发现，导致发生真菌感染的主要因素为侵入性操作如气管插管、机械通气、雾化吸入、长期使用抗生素和激素，见表1。
2.2 真菌感染分布及分类
研究结果发现，肺部是真菌感染的主要部位，共87例，其中合并泌尿道感染45例，合并呼吸道感染19例，合并口腔感染11例，合并胃肠道感染7例。单纯胃肠道感染17例，泌尿道感染8例，腹腔感染5例，颅内感染3例。
从所有真菌感染的患者中分离出209株真菌，其中痰液检测出112株，尿液67株，粪便13株，血液10株，脑脊液7株。从菌种分布分析发现，白色念珠菌113株（54.0%），白假丝酵母49株（23.5%），光滑念珠菌17株（8.1%），曲霉菌11株（5.3%），热带假丝酵母8株（3.8%），镰孢菌2株（1.0%），其他9株（4.3%）。
2.3 治疗结果
采用氟康唑治疗的60例真菌感染患者中有56例临床症状消失，真菌培养阴转，有效率为93.3%，3例死亡（5.0%），患者死因均为真菌性败血症；用两性霉素B治疗，48例真菌培养阴转（80.0%），死亡11例（18.3%）；患者死因：真菌性败血症3例，多功能性器官衰竭8例，见表2。
2.4 胆红素与肝功能变化
观察组采用氟康唑无明显胃肠道反应，患者耐受好，少量患者出现腹泻、呕吐、腹胀等不良反应。在治疗4周后检查患者肝功能，将谷丙转氨酶、胆红素以及直接胆红素与对照组进行比较，发现两组无统计学差异（P > 0.05），见表3。
3 讨论
ICU真菌感染有高院内感染率、低临床诊断率、低实验室诊断率等特点。研究发现[2]，在ICU真菌感染中，念珠菌的死亡率约40%，其次为肠球菌32%、金黄色葡萄球菌25%和凝固酶阴性葡萄球菌21%。临床上，念珠菌已成为第4位常见医院血液感染的致病菌[3]。高达83%的传播性念珠菌患者无法准确和及时诊断，其中50%是在死亡之后解剖诊断才被发现，因此对真菌感染的特点进行分析研究有助于提前诊断、预防和治疗感染，降低死亡率[4]。本研究ICU住院患者中有120例发生真菌感染，感染率8.23%，患者感染在各种年龄段中均有出现，其中以老年患者最为多见，且患者多存在严重的基础疾病。对感染危险因素分析后发现，92.5%的患者有气管插管或雾化吸入等侵入性操作。此外，100%患者使用抗生素2周以上，81.7%的患者食用糖皮质激素1周以上，与国内外报道相当[5，6]。
本研究发现，ICU真菌感染常见于肺部，其次是泌尿生殖系统，这可能与患者气管插管切口或留置导尿管，破坏了呼吸道和尿道的防御屏障有关[7]；此外，ICU患者多数需要长期卧床，导致痰液和尿液潴留，从而增加了肺部和泌尿系统感染的几率。有研究发现条件致病菌是常见的真菌感染，其中以念珠菌最为常见[8]。本研究结果显示，白色念珠菌113株（54.0%），是主要的病原菌，与报道一致。但其他致病菌也占了很大比例（46%），因此在选择治疗药物时，需要注意真菌种类的变化，并及时调整药物。
真菌感染的死亡率很高，需要早期诊断和治疗。临床上常用的治疗药物主要是氟康唑、氟胞嘧啶和两性霉素B等。氟康唑是双三唑类真菌感染治疗药，它可以抑制麦角固醇的合成，增加真菌细胞膜的通透性使真菌死亡达到治疗效果[9-11]。有报道发现[12]，少数使用氟康唑的患者会出现谷丙转氨酶和胆红素升高的现象。在本研究中仅少量患者出现腹泻、呕吐、腹胀等不良反应。与两性霉素B相比，谷丙转氨酶、胆红素以及直接胆红素未见升高，无明显的肝细胞毒性，且治疗效果优于对照组（93.3% vs 81.7%），说明氟康唑早期治疗真菌感染疗效确切，无明显肝脏损害和不良反应。
综上，真菌感染重点在于预防和选择正确的治疗方法。对患者需要加强无菌教育，做好隔离消毒工作，防止交叉感染；同时避免过多的机械损伤，减少导管的留置时间和合理使用抗生素和激素。氟康唑在治疗真菌感染中不良反应低、疗效确切，值得临床推广。
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（收稿日期：2013-04-22）