肾综合征出血热并发肝损伤57例临床分析

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摘 要 目的：探讨本地区肾综合征出血热(HFRS)合并肝损伤的临床特点。方法：收治HFRS患者61例，对并发肝损伤患者57例的肝功能进行回顾性分析。结果：57例HFRS患者均有不同程度的肝损伤且发生在各期，表现为转氨酶不同程度的升高。结论：肾综合征出血热早期即可出现肝损伤，以转氨酶不同程度升高为特征，肾综合征出血热病程早期进行保肝降酶治疗，有助于病情的恢复。

关键词 肾综合征出血热 免疫变态反应 肝损伤

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.124

肾综合征出血热(HFRS)是布尼亚病毒科汉坦病毒属引起的以啮齿鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病，是我国防治的重点急性传染病之一。HFRS临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为特征，导致机体发生多脏官损伤。近几年来肾综合征出血热并发多脏器损伤越来越受到重视，特别是合并肝脏损伤，甚至引起肝衰竭，导致患者死亡。2009年1月～2011年1月收治肾综合征出血热患者61例，对引发肝损伤患者57例的临床特征进行分析，现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：本组57例均为住院患者，符合1997年全国流行性出血热防治方案制订的标准，均合并有不同程度的肝损伤。男42例，女15例，年龄23～76岁，平均39岁，临床分型为轻型11例，中型35例，重型8例，危重型3例。

临床表现：食欲减退、恶心、呕吐35例，乏力57例，腹胀、全身不适22例，肝区扣痛45例，肝脏肿大8例，脾脏肿大2例，黄疸5例，胸腔积液16例，腹水18例。

临床特点：39例呈典型5期经过，16例呈越期型(无低血压休克期)，2例呈重叠期型(发热、低血压、少尿)。合并有肺水肿15例，腹水18例，消化道出血5例。

实验室检查：本组57例患者血清ALT和AST均升高，分别为47～1895U/L和56～760U/L，血清总胆红素(TBil)升高17例，25.6～79.3μmol/L占29.8%，血清白蛋白(Aib)下降49例，21.4～32.6g/L占85.9%。腹部彩超检查示，肝脏肿大8例(14.0%)，肝脏实质回声增粗19例(33.3%)，腹腔内有腹水者18例(31.58%)。

肝损伤标准：正常肝功能，ALT

治疗：全部病例均按肾综合征出血热各期治疗原则及预防治疗的基础上加用护肝药物治疗，即甘草酸类，能量合剂，血浆及蛋白等支持对症治疗。肝功能恢复正常时间为2～7周。

结 果

57例患者中有3例危重型合并重度肝损伤患者死亡，其余均随原发病的好转而逐渐恢复正常。

讨 论

肾综合征出血热病毒属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，是一种泛嗜性病毒，可以侵犯人体的多个组织脏器，HFRS并发腔道大出血、颅内高压、脑水肿、肺水肿及严重感染等临床上危重型患者较多见，而HFRS并发肝脏损伤在各型各期患者中均可见，甚至个别患者是以肝功能损伤为主要的临床表现，已经引起临床医生的高度重视。据报道出血热汉坦病毒感染引起肝脏损伤的发生率为56.5%～81.4%，而经肝活检发现有肝细胞肿胀变性，炎性细胞浸润或者坏死者高达97.6%［1］。可见肝脏损伤是肾综合征出血热最常见的临床症状之一。肾综合征出血热引起肝损伤的发病机制同肾综合征出血热发病机制一样复杂，主要与以下因素有关：①病毒及毒素的直接或间接作用：病毒感染是引起肝脏损伤的主要环节，出血热汉坦病毒具有泛嗜性，除了血管内皮细胞及上皮细胞，还直接侵犯心肺、肝、肾、脾、神经系统等全身多个组织器官，引起全身的细胞组织的损伤。试验发现出血热病毒不仅对血管内皮细胞有直接致病作用，还可以引起细胞结构、功能改变，减慢细胞周期，抑制细胞增殖。光镜下肝细胞内有炎性细胞肿胀，细胞浸润变性、伴灶状片状及大片状坏死。电镜下肝细胞内，肿胀的粗面内质网空泡内、微绒毛处均存在出血热汉坦病毒颗粒及包涵体。证实HFRS患者的肝损伤与病毒直接或间接作用及病毒复制有关［2］。②免疫机制损伤：免疫变态反应参与肝脏损伤，病毒直接或间接作用是重要的使动因素，一是导致感染细胞结构及功能的损伤，二是激发了机体免疫应答，可以消除感染病毒、保护机体的有利作用，还可引发免疫病理反应，引起机体组织细胞损伤的反作用。③微循环受损引发肝损伤：汉坦病毒引起毛细血管壁及小血管壁损伤，导致细胞组织器官水肿，肝组织缺血缺氧、可使肝组织变性、水肿、坏死。弥漫性血管内凝血引发肝内微循环障碍，造成肝细胞肿胀变性或者坏死有关［3］。肾综合征出血热引发肝损伤主要表现为消化道症状，肝功能异常。本组57例肾综合征出血热合并肝损伤占同期出血热住院患者的93.4%，其临床表现主要为食欲减退、恶心、呕吐，腹胀、乏力全身不适。体征为黄疸，肝脏肿大、腹水。本组57例腹部彩超检查肝肿大者8例(14.0%)，肝脏实质回声增粗19例(33.3%)，腹水者18例(31.6%)。腹水为少量或中等量。肝功能检查以ALT和AST升高为主。

本研究表明，病情轻重与肝损伤程度有直接关系，重型、危重型和少尿期患者发生肝损伤的比例高，说明肾损害与肝损伤程度一致。肝损伤大多数是可逆性的，随着病情及肾功能的好转而恢复，慢性化倾向极少见，恢复时间于临床分型和肝损伤的程度有关［4］。肾综合征出血热并发肝损伤的防治，临床应采用综合治疗措施，严格按照各期的治疗原则进行预防性治疗，同时给予相应的保肝、降酶、退黄等支持对症治疗，大多数患者肝脏功能在恢复期逐渐正常。

参考文献

1 张淑凤,冯惠芬,张俊后.肾综合征出血热肝损害的临床分析［J］.中国误诊学杂志,2006,31(5):913.

2 李青春,刘利平,赵晓玲,等.肾综合征出血热患者血液透析前后红细胞免疫功能的检测及临床意义［J］.中华传染病杂志,2000,23(5):349.

3 龙根淮,吴忠黄.肾综合征出血热18例临床分析［J］.山东医药,2005,29(45):70.

4 苗丽娟.肾综合征出血热并发肝损害56例临床分析［J］.吉林医学,2011,5(32):2661.