肛周脓肿根治术65例体会
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【摘要】 目的：探讨和评估一次性手术根治肛周脓肿的方法及及其效果。 方法：通过对65例肛周脓肿患者手术治疗的回顾性分析，对一次性手术根治肛周脓肿的方法、疗程及疗效等情况进行总结。 结果 ：65例患者根据不同类型选择相应术式一次性手术治疗，其中脓肿切开引流、内口切除术8例，脓肿切开引流、内口橡皮筋挂线术53例，脓肿对口引流、内口挂线术4例。随访10个月至6年，治愈率达97%。 结论 ：一次性手术治疗肛周脓肿疗效确切，简单实用，值得推广。
【关键词】 肠周脓肿；一次性手术
【中图分类号】R657.15 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0355-01
直肠肛管周围脓肿（肛周脓肿）是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。临床上比较常见，本病可发生于任何年龄，多见于20～40岁青壮年男性，如果治疗不当，容易出现肛瘘，失禁，狭窄等并发症，影响患者生活质量。2007年6月～2012年8月我们行一次性手术治疗肛周脓肿65例，疗效确切。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 65例均符合肛周脓肿的诊断，其中肛周皮下及直肠粘膜下脓肿43例，坐骨肛管间隙脓肿20例，骨盆直肠间隙脓肿2例。65例中男性51例，女性14例。年龄18～52岁，平均年龄37岁。病程13～61天，平均21天，均表现为红肿，疼痛，其中11例伴有发热（体温超过37.4℃）。
1.2 手术方式 术前清洁灌肠及备皮，采用鞍麻或局部浸润麻醉，患者取截石位，常规消毒、铺巾、扩肛，探查脓肿及内口后根据脓肿情况选择相应术式行一次性根治术。
1.2 .1 脓肿切开引流、内口切除术（8例） 适用于肛周皮下脓肿，直肠粘膜下脓肿等位置较低、瘘管未穿过直肠环者。先在脓肿顶部作一放射状切口，切开皮肤和皮下组织，敞开脓腔，排尽脓液，再用一示指伸入肛管直肠内，另一手持细球头探针从切口经脓腔仔细寻找内口并穿出，沿探针切开脓腔与内口之间的组织，将切口稍向肛窦上方延长，使之成为平坦创口，并切除相邻感染的肛窦，清除脓腔内腐败坏死组织，修整创缘使创面底小口大，保证引流通畅。伤口置凡士林纱布填塞引流，无菌纱布包扎固定。
1.2.2 脓肿切开引流、内口橡皮筋挂线术（53例）适用于骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿，坐骨直肠窝脓肿等位置较高且瘘管穿过直肠环者。根据探查情况，如内口和脓肿在同一方位，先在肛缘外与脓肿上相应部位采用放射状切口，用止血钳分开脓腔，排尽脓液，敞开脓腔，找到内口，将探针从内口探出，切开脓腔至内口之间皮肤及皮下组织，显露直肠环，将橡皮筋由外向内引出，收紧结扎。伤口置凡士林纱布填塞引流，无菌纱布包扎固定。如内口和脓肿不在同一方位，可采用弧形切口，用止血钳分开脓腔，排尽脓液，敞开脓腔，找到内口，在内口相应位置肛缘放射状切开皮肤及皮下组织至脓腔，同前法显露直肠环，橡皮筋挂线。
1.2.3 脓肿对口引流、内口挂线术（4例）适用于感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿、低位马蹄型脓肿及复杂肛周脓肿。手术选择多切口橡皮筋桥式浮挂对口引流加内口切开或挂线术。例如双侧坐骨直肠窝脓肿各作一弧形切口，内口与肛管后间隙部位作放射状切口，其肛管直肠环以上部分做切开或挂线（方法同前），弧形切口与肛管后切口之间的部分脓肿不切开，不伤及肛管皮肤和括约肌，使两脓腔相通而皮桥相连，切开脓腔后清除脓腔内腐败坏死组织，用橡皮筋浮挂引流。如脓腔皮桥较长，可在中间加一个或几个切口，间距2-3cm，伤口置凡士林纱布填塞引流。
1.3术后处理 术后常规使用甲硝唑、喹诺酮类抗生素联合治疗3―5天，便后坐浴、冲洗及换药，对挂线者根据情况适时予二次紧线使其脱落或切开，定期复查扩肛，直至愈合。
2 .结果
65例直肠肛管周围脓肿患者术后肛周肿痛症状逐渐消失，平均住院时间17天，伤口愈合时间平均21天，术后随访10个月至6年， 1例复发，1例形成肛瘘，无畸形，无失禁，治愈率97%。
3 讨论
直肠肛管周围脓肿主要是肛腺感染扩散到直肠周围间隙所致，是常见的直肠疾病，该区域神经丰富，给病人带来极大痛苦，一旦确诊应早期手术。传统的治疗方法行脓肿切排引流，可短期内缓解疼痛，急性炎症症状消失。但是由于感染病灶长期存在，在慢性炎症的刺激下，感染途径纤维化而形成不能愈合的瘘管。有文献报道，肛周脓肿行脓肿切排术后，57.5%将形成肛瘘，需二次手术。[1]
本法一次性既切开引流脓肿，又根据不同类型选择相应术式用挂线等方法处理病灶，使之失去肛瘘形成基础，也就避免了再次手术的痛苦。术中、术后注意：一是按goodsall规律寻找内口，虽多数符合以上规律，但也有例外，如前方高位铁蹄型肛瘘可能是弯型，后方低位肛周脓肿可能是直型。临床上观察到，肛瘘的直与弯，除与肛管的前后有关系外，与肛瘘的高位与低位，与外口距肛缘的远近都有一定的关系。[2]对未明确找到内口者，寻找脓腔距直肠最薄弱处，用球形探针自脓腔直肠壁穿出， 不可盲目穿入造成假瘘管。二是手术切口应根据脓肿的大小和部位行个体化设计，尽量减少正常组织损伤，且要使伤口呈底小口大充分敞开，保持引流通畅。三是尽量不要损伤括约肌，避免狭窄，出血及失禁发生。四是术后换药，如果发现创缘过早粘连要及时钝性分离，避免形成假性愈合，保证创口由基底逐渐向上生长。
参考文献
[1]韩少良，倪士昌.大肠疾病外科治疗[M].北京：人民军医出版社，2006：459.
[2]喻德洪.黄家驷外科学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，1994：1261.