AF内固定加植骨治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤

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[摘要] 目的：报告af内固定加植骨治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤的应用。方法：我院开展该类手术以来, 对64例经诊断的胸腰段骨折，给予AF系统固定或同时行椎板减压、植骨融合。结果：术后随访6～24个月，平均随访15个月。术后伤椎高度和Cobb角均有满意的恢复，Cobb角由术前的平均26°矫正到术后约5°。骨折椎体高度完全恢复者36例，21例＞90%，7例＞80%。神经功能除神经损伤按Frankel标准分级A级的无变化外，其余病例均有不同程度恢复。结论：AF内固定加植骨是治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤一种较为有效的方法，操作简单、固定牢靠、疗效优良。

[关键词] AF系统；内固定器；脊柱骨折

[中图分类号]R683 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-141-02

胸腰椎脊柱是较固定的、胸椎向较活动的腰椎过渡的转折点，成为脊柱骨折脱位的好发部位。胸腰段椎管与脊髓的有效空间相对狭窄，因此胸腰段损伤后容易造成脊髓损伤。胸腰段是脊髓和马尾神经的混合部位，即使脊髓完全损伤无恢复，但神经根损伤仍可能有一定的恢复[1]。短节段经椎弓根内固定系统治疗胸腰段脊柱骨折已在临床中广泛开展，2000年6月～2007年3月，我院应用AF内固定治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤64例，取得良好效果。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组64例中男39例，女15例；年龄17～62岁，平均39.5岁。受伤原因：交通事故伤38例，高处坠落伤16例，重物砸伤10例。损伤节段：T10 2例，T11 8例，T12 28例，L1 18例,L2 8例。脊髓损伤的神经功能按Frankel分级：A级10例，B级22例，C级17例，D级9例，E级6例。骨折类型：爆裂型35例，压缩型29型，骨折合并脱位者27例。本组病例受伤至手术时间4 h～7 d（平均3.5 d），其中29例为伤后24 h内手术。术后卧床1~1.5个月，然后逐渐坐起，3个月后戴持扶拐下地锻炼。本组病例共获得6～24个月的随访，平均15个月。

1.2 手术方法

全麻或连续硬膜外麻醉下手术，患者俯卧位，双肩、上胸部及骨盆垫高，腹部悬空，以伤椎为中心做后路正中切口，显露伤椎及上、下位椎体棘突、椎板、关节突、以椎板嵴与横突的副突所形成的“∧”嵴顶点为进针点，经椎弓根将螺钉植入伤椎上下相邻椎体，置入方向与矢状面成10°～15°角。根据术前X线片、CT片或MRI片设计好进针的矢状和冠状面夹角，在伤椎上下相邻的4个椎弓根各钻入1枚克氏针，术中C臂机透视下了解其角度及深度，选择长度合适的椎弓根钉拧入椎体矢状径的3/4。再次CT机透视，必要时做适当调整，对于是否需行椎板减压术，根据CT及X线片，椎管占位>1/3则行减压术。安装AF连杆，利用、角度钉座及螺帽的协同紧固，自行将椎体前缘撑开，恢复脊柱的生理弧度，调整正反螺纹棒套筒上螺栓，做轴向撑开恢复伤椎高度。术中取自体髂骨行双侧关节突、横突间植骨。术后卧床4~6周。

2 结果

本组术后随访6～24个月，平均15个月，术后本组病例切口均为一期愈合，无切口及深部感染，未发生定位错误,无断钉、螺钉松动、螺钉破出椎弓根。全部病例术前术后均摄X线正、侧位片，显示骨折复位满意，椎体无塌陷，内固定位置良好，X线片显示术后伤椎高度和Cobb角均有满意的恢复，Cobb角由术前的平均26°，矫正到术后约5°。骨折椎体高度完全恢复者36例，21例＞90%，7例＞80%。神经功能按Frankel标准分级A级的无变化外，其余病例均有不同程度恢复。

3 讨论

3.1 AF系统的优点

AF系统具备了操作简单、安装时间短、复位与固定独立完成等优点。近年来，多数学者主张胸腰段脊柱骨折应采用手术治疗，应用坚强的内固定，保证脊柱有足够的稳定性以满足早晨起床活动的要求，便于神经功能的早期恢复，同时减少并发症[2]。它先凭螺杆两端连接预制的6°或12°角度螺栓孔以及半球形的自旋螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向上、下呈扇形张开3°或6°从而使固定节段的脊柱恢复并固定在6°或12°的生理前凸。然后通过调节杆中部的正反螺纹角度螺栓提供均匀恒定沿生理弧度轴向撑开，从而达到生理前凸和伤椎前中柱的同步恢复，骨折复位，达到椎管内减压，为脊髓损伤的恢复创造了有利的内环境。但当后纵韧带完全断裂时，单靠间接复位产生的椎管减压并不彻底，直接减压达到有效的椎管减压[2]。本组部分病例行全椎板减压，后路一期植骨融合，保证去除内固定后脊柱的稳定性。

3.2 手术的时机、适应证及并发症的预防

手术最好在伤后24 h内进行，尽早解除骨块对脊髓的压迫，帮助脊髓血液循环的恢复。手术适应证：①胸腰段椎体骨折合并不全瘫或全瘫；②CT或MRI显示椎管狭窄脊髓受压；③椎体压缩超过50%或成角畸形大于30°。AF钉治疗胸腰段骨折的并发症可有断钉、螺钉松动、损伤脊髓及神经、复位不良、深部感染、复位后丢失等，应积极预防[3]。AF钉治疗胸腰段骨折的手术关键是椎弓根钉的植入，手术中必须暴露，充分准确定位，同时植钉前必需拍X线片或CT。手术应用器械复位后必须要植骨，这样才能避免内固定取出后校正度的丢失。AF内固定的目的是维持融合区的稳定性直到骨性愈合，保证骨质的生长和提高融合成功率，但内固定不能取代植骨融合术。

[参考文献]

[1]贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学[M].上海：上海远东出版社，2000.284.

[2]唐天驷，俞杭平.进一步提高我国胸腰椎损伤的临床诊治水平[J].中华创伤杂志，2002，18(1):7-8.

[3]徐生根.胸腰椎骨折RF，AF系统固定并发症的分析和对策[J].中国脊柱脊髓杂志，2000,10(5):317.

（收稿日期：2007-08-03）