预激综合征房室双通道交替出现1例
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[摘要] 房室双通道在同一患者交替出现非常少见，患者两次心电图中由于存在房室结游走心律，所以交替表现出房室双通道的预激综合征的心电图表现。
[中图分类号]R540.4+1 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）01（b）-109-01
1 一般资料
患者，女性，57岁，因腹部不适，自服白酒后突发胸闷，憋喘，伴头昏，心悸，周身烧灼感，卧床休息并自服心宝后症状无缓解，急诊入院。来院途中患者觉四肢僵硬伴麻木感，无胸痛，大汗，无恶心呕吐，无意识丧失。查体：血压109/44 mm Hg，HR 98 次/min，临床诊断：缺血性心脏病；急性冠脉综合征。急查心电图示：窦性心律，心率97 次/min，P波较高大，在Ⅱ，Ⅲ，avF导联直立，avR导联倒置，P波电压为0.2 mV，QRS波群宽大畸形，时间大于0.12 s，QRS波群起始部可见顿挫（δ波），P-R间期＜0.12 s。心电图诊断：窦性心律；预激综合征。入院后给予扩冠，抗凝，降脂及补钾治疗，患者呼吸渐平稳，胸闷憋喘明显减轻，心率较慢，复查心电图示：窦性心律，55次/min，律齐，P波在Ⅱ，Ⅲ，avF低平，P波电压≤0.05 mV，甚至Ⅱ，avR导联成一等电位线，P-R间期＜0.12 s，QRS波群宽大畸形，QRS波群前可见明显预激波，此图也呈现预激综合征的心电图表现，与急查心电图不同的是，复查心电图的Ⅱ导联呈Qr型，而急查心电图的Ⅱ导联呈Rs型。综合前后两份心电图，心电图诊断为：窦房结游走心律；预激综合征（房室双旁道）。
2 讨论
心房与心室间的联系，除了正常的房室结-希浦系统以外，还可以存在异常附加束或旁路，这是一种先天性异常，是胚胎发育过程中残存的房室间肌束或连接未能完全退化所致。患者一次住院中查心电图交替出现房室双通道预激综合征表现，非常少见。患者因饮酒突发胸闷，憋喘入院时急查心电图，心率较快，97 次/min，P波较高大，在Ⅱ，Ⅲ，avF直立，avR导联倒置，P波电压为0.2 mV，说明饮酒等原因导致交感神经兴奋性增高，激动起源于窦房结头部，入院后经处理病情平稳，心率减慢时复查心电图，心率缓慢，55 次/min，P波在Ⅱ，Ⅲ，avF低平，P波电压≤0.05 mV，甚至Ⅱ，avR导联成一等电位线，提示激动起源于窦房结尾部，靠近房室交界区，由此可见患者存在窦房结游走心律。Avila主要根据R波的极性定位，是一种简便可靠的方法，根据Avila的旁路定位法[1]，入院时急查心电图中，Ⅱ导联预激波向上，QRS波群呈Rs型，Ⅲ，avF预激波向下，QRS波群呈QS型，电轴左偏，V1导联QRS波群呈rS型，R/S QRS波群移行区在V2导联，符合右后游离壁旁道的心电图表现。此时激动位于窦房结头部，距离右后游离壁旁道较近，窦性激动通过右后游离壁旁道及正常的房室结-希浦系统共同下传，表现出右后游离壁旁道的心电图表现。复查心电图中，Ⅱ，Ⅲ，avF导联预激波向下，QRS波群呈QS型，电轴左偏，V1导联QRS波群呈rS型，R/S，QRS波群移行区在V3导联，符合右后间隔旁道的心电图表现。此时，激动位于窦房结尾部，靠近房室交界区，距离右后间隔旁道较近，窦性激动通过右后间隔旁道及正常的房室结－希浦系统共同下传，表现出右后间隔旁道的心电图表现。因房室旁路的存在，易发生反复发作的心动过速，临床上可表现为发作性心悸，晕厥甚至猝死。体表心电图只是初步推测，建议患者作心内多电极标测法精确定位旁路，经导管射频电流消融术为首选。
[参考文献]
[1]黄大显.现代心电图学[M].北京:人民军医出版社,1998.539－541.
(收稿日期：2008-10-06)