以消化道症状为表现重症心肌炎2例误诊分析

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例1：患者因恶心、呕吐、腹泻2天，以“急性胃肠炎，休克原因待查”收入消化内科，经积极抗炎、抗休克治疗无明显好转。查：BP60/45mmHg，大汗，面色苍白，心率124次/分，心浊音界向左下扩大，节律不整，可闻及早搏3～5次/分，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹部平坦，剑突下压痛，四肢湿冷。心电图示S-T段，Ⅰ，avL上抬与T波融合成单向曲线，QRS增宽0.26秒，Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型，偶发房性期前收缩。急检心肌酶AST227.8U/L，LDH945.1U/L，HBDH1010.8U/L，CK2761.1U/L，CK-MB71.90U/L。考虑为急性重症心肌炎，经积极抗休克、控制心律失常等治疗，出现室速、室颤，经抢救无效死亡。

例2：患者4天前出现腹痛，以剑突下为著，持续性钝痛，放射到右肩部，伴有大汗，无发热，无暴饮暴食。1天前又出现恶心、呕吐6～7次，呕吐为胃内容物，无咖啡样物质，非喷射性，伴有乏力，无返酸、气，无腹泻、胸闷、气短。钡餐透视及肝胆脾胰超声未见异常。经抗炎等治疗，病情未见好转。查体：血压75/55mmHg，状态差，神清语明，口唇发绀，无项强，双肺呼吸音清，心界向左下扩大，心率120次/分，律整。腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。心电图示Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V1～V3导联ST段抬高0.05～0.40mV,V4～V6导联ST段下移0.20～0.30mV。急检心肌酶AST232.8U/L，LDH1147.2U/L，HBDH746.0U/L，CK107.0U/L，CK-MB28.00U/L。临床诊断考虑为急性重症心肌炎，病情逐渐加重，出现血压进一步下降，室性早搏、短阵室速及室颤，经积极抢救无效死亡。

讨 论

急性重症心肌炎为大量病毒短期内直接作用于心肌，导致严重功能障碍，发病率低但死亡率高。重症心肌炎较为少见，且多以心脏外首发症状就诊，常表现为胃肠道症状，起病急骤、凶险，甚至出现猝死［1］。

上述2例患者在发病前期以消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）为主要表现，其中例1在收入消化科后，经积极抗炎补液后，病情进行性加重，检查心电图发现异常，心肌酶学增高。例2是在消化科门诊检查及治疗后病情不见好转，血压降低及心电图有异常后收入心内科的。2例患者均丧失了最佳抢救时机而死亡。

误诊原因分析：①临床表现为消化道症状，缺乏心脏症状，致使患者到消化科就诊。②过分注重胸闷、胸痛等心脏症状，缺乏全面的病史采集及综合分析。心肌炎一般有前驱感染史，然后出现心脏症状（如心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿等）［2］。上述患者以消化道症状表现后迅速出现休克及心律失常导致死亡，无胸闷、胸痛等症状；③初诊医生对重症心肌炎的认识程度不够，没有查心电图及心肌酶学。

因此，对于以消化道症状为表现的患者，应常规行心电图检查；对于伴有血流动力学异常的患者，应立即行心电图及心肌酶学检查。任何形式的心电图异常及心肌酶学改变，均应考虑重症心肌炎的可能。及早诊断及治疗能最大限度地挽救患者生命。

参考文献

1 丁宏辉，陈纪平.抢救暴发型病毒性心肌炎11例.实用医学杂志，1992，2（15）：75-77.

2 陈灏珠.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1997，11（3）：251.