儿童急性上呼吸道感染的诊治
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上呼吸道包括鼻、咽、喉等部位,急性上呼吸道感染就是指这些部位的急性炎症,简称“上感”。局部症状表现明显时,也可按照具体部位命名,如急性咽炎、急性扁桃体炎等。
据统计,90%“上感”由病毒感染引起,少数由细菌引起或混合感染导致。该病是儿科最常见的感染性疾病,约占门诊就诊人数的80%,5岁以内小儿更多见。一般情况经过正确诊断和及时治疗,预后很好,但个别症状重者,或作为其他疾病的并发症或早期表现者,如果失治误治,也有可能引起严重不良后果。
儿童上感的诊断注意要点
病史结合发病季节、流行病学特点以及接触史、年龄等仔细鉴别。如:冬末春初,小儿常见的流行性脑脊髓膜炎,由于有发热等上感症状外,易误诊为上感;夏天,中毒型菌痢在出现典型肠道症状前,可以有高热、抽搐等,容易误诊,要注意鉴别。
不同类型上感的症状和体征一般上感:较轻者主要表现为局部症状,如鼻咽部发干、流涕、鼻塞、打喷嚏、咽部不适、轻微咳嗽等,一般3～7天可自愈。重症多见于婴幼儿,起病急,局部症状较轻,全身症状重,可有高热(39～40℃),伴有畏寒、头痛、全身无力、食欲明显减退、咽痛、扁桃体发炎、淋巴结肿大等症状,需要及时对症、对因治疗。病毒性上感的特点:①发热程度与局部体征常不平行。体温>39℃,而咽部、扁桃体症状较轻,颌下淋巴结也常不肿大。②扁桃体表面可见薄云状、淡白色分泌物,易误诊为细菌感染。而细菌性扁桃体炎常呈鲜牛肉样红色,隐窝有点状较厚的黄白色分泌物。③咽部常见针尖大小晶莹发亮的小点。④血白细胞计数正常或偏低。
发热一般类型上感的热程在2～4天,多在1周内痊愈。一旦发热>4天,就要考虑有无并发症发生,应仔细检查。比较常见的是上感向下呼吸道发展,引起急性支气管炎及肺炎。此时,肺部听诊可听到呼吸音粗糙、干音,或特征性湿音。
注意:近年有增多趋势的支原体肺炎多于发热、干咳几天后,胸部X线检查可很快发现肺炎的改变,但肺内可听不到湿音,易误诊。
高热惊厥>80%的高热惊厥是由上感引起的。但高热惊厥亦可能是脑炎、脑膜炎的前驱症状,或其他重症感染的伴发症状,应注意鉴别。上感引起高热惊厥有5个显著特点:①多发生于高热的第1天,体温骤然升高时发生;②多发生在
腹痛小儿上感常伴有腹痛,易引起家长的恐慌和焦急。其腹痛原因与肠系膜淋巴结炎或肠蠕动增强或肠痉挛有关。
注意病情变化小儿上感可能是多种感染性及传染性疾病的前驱症状。年长儿细菌性感染引起的上感,在病后2~3周还可并发急性肾小球肾炎、风湿热以及过敏性紫癜等变态反应性疾病。对此,医生必须结合流行病学、临床表现、实验室检查等进行综合分析,尤其注意动态变化,认真对待和鉴别。应向家长讲清楚,虽然目前考虑上感诊断,但儿童病情变化快,仍有其他的可能性。家长和医生都应注意和早期发现病情变化,避免延误诊断。
儿童上感的治疗
一般治疗注意休息,多饮水,在发热期给予易消化且营养丰富的流食或软食;注意呼吸道隔离;保持室内空气新鲜和适当的温湿度。
对症治疗
退热体温升高1℃,基础代谢率升高13% ,心率平均增加18 次/分 ,明显增大了组织的能量及氧的消耗,加重了脏器的功能负荷。过高的体温(>39 ℃) 可导致机体功能障碍及并发症的发生(如高热惊厥) ,因此选择恰当的降温时机和降温方法,使患者得到及时、准确的护理及治疗是很重要的。退热措施主要有物理降温和药物降温。
物理降温。物理降温的方法主要有:①迅速降低室温,保持空气流通;②擦浴法:温水擦浴、酒精擦浴、薄荷乙醇浸剂;③冷传导法:将冰袋、冰帽、冰槽放置于头枕部或大血管处;灌肠法、静脉降温法、医用冰毯降温法。
药物降温:药物降温主要对调节性体温升高,即发热有效。通过使升高了的体温调定点下降,使散热增多,产热减少,从而实现降温。临床常用尼美舒利、布洛芬、对乙酰氨基酚、安乃近及氨基比林等。
对乙酰氨基酚是一种比较安全的退热药,是儿科临床最常用的退热剂,也是世界卫生组织(WHO)推荐>2个月婴儿和儿童高热时首选退热药。剂量为每千克体重10～15 mg,4～6小时1次。
布洛芬适用于>6个月儿童,剂量为每千克体重5～10 mg,每6～8小时1次。
尼美舒利颗粒适用于>12个月儿童,剂量为每千克体重1.6 mg,每8～12小时1次。尼美舒利颗粒退热更快更持久。
其他如阿司匹林(易诱发Reye's综合征)、复方氨基比林(安痛定)、安乃近等,因不良反应较多,已基本不再用于儿童退热。
镇静对热性惊厥烦躁不安的婴幼儿,应给予镇静剂,以预防热性惊厥的发生。首选地西泮(安定),口服或静脉注射;亦可用5%水合氯醛1 ml/kg,保留灌肠;轻度鼻塞时,常不予处理;鼻塞严重时,易引起喂奶困难、烦躁不安,影响睡眠,可应用滴鼻剂。
止咳化痰咳嗽有助于排出呼吸道内炎性分泌物,尽量不用中枢性镇咳剂,因其会引起痰液堵塞,影响炎症消散。可采取的方法:①注意室内温度和湿度,多喂水,使呼吸道炎性分泌物黏稠度降低,易于痰液的咳出。②蒸汽吸入或超声雾化吸入,湿化痰液,有利于排痰。③使用祛痰剂,如羧甲司坦颗粒、氨溴素、复方甘草合剂等,使痰液稀释后易于排出。④剧烈干咳时可用含少量可待因的小儿止咳露等,但不宜久用。待全身性抗炎后,咳嗽亦能随之好转。
抗病毒治疗利巴韦林(病毒唑):具有广泛抗病毒作用。有报道,疱疹性咽峡炎由柯萨奇病毒引起,利巴韦林有效。可用10～15 mg/(kg•日),口服或稀释后静滴,疗程5～7天;或用1%病毒唑滴鼻剂滴鼻,亦可用其气雾剂吸入。
阿昔洛韦:咽结合膜炎的病原体为腺病毒,可用阿昔洛韦滴眼液点眼。有报道,严重者可用阿昔洛韦静滴。
干扰素:可用干扰素滴鼻液或其气雾剂喷咽喉部,或用α-干扰素1万U/ml雾化吸入。
金刚烷胺:一般上感可以选择含有金刚烷胺的儿童感冒药,如氨金黄敏颗粒、小儿氨酚烷胺颗粒等。
合理使用抗生素小儿上感绝大多数是由病毒引起,抗生素治疗无效。合并细菌感染者合理选用抗生素,常用青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗生素,常用药物有青霉素、头孢克洛颗粒、罗红霉素等。
中医中药中医认为,小儿上感常见风寒感冒和风热感冒两型,应辨证施治,选用辛温解表或辛凉解表方剂。常用中成药有双黄连口服液、板蓝根冲剂等。