新农合与城居保合并的居民意愿研究

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摘要：

在全民医疗保险体系框架初步建立的背景下，新农合与居民医保的整合问题，已成为推进和完善医疗保险制度改革、建立城乡一体化的社会医疗保障制度的关键。但是在并轨的过程中，人们过多的关注体制统一、财力增加和人员安排等方面的问题，而似乎忘记了城乡居民各自对并轨的意愿，也很少有这方面的调查研究。所以，针对这一个问题进行实地调查，获得了城乡居民的若干真实想法，探讨了产生这些想法的原因，也提出了若干针对性的对策建议。具体建议是：加强两险合并积极意义的宣传；加大财政的支持力度；统一基本医保经办管理机构；建立完善的城乡基本医疗保险数据库管理信息系统；制定统一的城乡居民基本医疗保险制度。

关键词：

新型农村合作医疗；城镇居民医疗保险；并轨；合并意愿

中图分类号：

F2

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2014）18-0032-03

1 调查的背景

目前，我国已基本建立起全民医疗保险体系框架，在缓解城乡居民“看病难、看病贵”和减少“因病致贫、因病返贫”现象中起到了重要作用。但是由于人为的根据户籍和就业标准来划分参保人群，使得基本医疗服务呈现明显的城乡二元设计、三维分立特征。在城市化和人口流动加快的背景下，这种医疗保障体系已经严重影响到了统一劳动力市场的建立，阻碍了城乡一体化的发展。而碎片式的城乡二元医疗保险制度亦引起了居民的不满，违背了社会公平，亦和我国建立和谐社会的倡导相悖。因此，迫切需要整合城乡医疗卫生资源，实现基本医疗保险制度的衔接。在政府的强力支持支持下，目前在全国的多个地方已经建立起“两险”并轨的试点，但是在具体的实施过程中，出现了很多现实的阻碍因素使得并轨过程发展缓慢，本文拟研究在“两险”合并过程中出现的阻碍因素，并提出“两险”并轨的政策建议。

2 河南省安阳市“两险”合并的意愿分析

在河南省安阳市城乡居民对新农合和城居医保并轨调查问卷中，笔者随机抽取城镇居民和农村居民问卷各一百份，通过整理和分析数据来探索并轨新农合和城居医保之路。只有符合广大人民群众意愿的政策才能有坚实的群众基础，才会稳步实施。因此探索并轨新农合和城居医保之路，分析城乡居民的意愿必不可少。

2.1 城乡居民对“两险”并轨的意愿

调查中城乡居民愿意并轨两项医保的比重为34%，而不愿意并轨所占的比重仅为12%，由此可见并轨两项医保是大势所趋、人心所向，但是更值得注意的是城乡居民对于两项医保制度的并轨持无法判定态度的比重却是54%，竟然达到了一半以上，这种现象应该引起我们的注意。不愿意说明城乡居民对“两险”是否并轨的意识不够，究其原因是对政策的认识不够，不知道政策的实施与否与自己利益的的相关性，我们需要做的就是引导居民全面认识并轨“两险”的利弊，坚定居民对“两险”并轨的意识，扩大政策实施的群众基础。

2.2 城乡居民愿意并轨“两险”的原因分析

笔者通过对愿意并轨两项基本医疗保险制度原因的数据做了分析，发现城乡居民对于新农合和城居医保并轨的总体需求基本相似，但具体各项需求效用有所差距（如表1）。要使得并轨后的城乡居民基本医疗保险制度有效运行，还需考虑城乡居民具体需求不同，做到实事求是，具体问题具体分析，避免“一刀切”。

2.3 城乡居民不愿并轨“两险”的原因分析

除了关注愿意合并两项基本医疗保险制度居民的需求外，更重要的是关注不愿意“两险”并轨居民的原因，以不愿意的原因为切入点，不断完善制度来解决城乡居民的担忧，从而为两项医疗保险制度的并轨铺平道路。笔者总结具体原因如表2。

由表可以明显的感觉到城乡居民不愿意合并两项医疗保险制度的主要担忧是并轨后自己的权益受损。因此，如何在并轨两项医疗保险制度中保障城乡居民的权益成为新农合和城居医保合并的突破点和关键点。

3 “两险”合并存在问题的原因分析

3.1 城乡居民担心自身权益受损

河南省安阳市新农合和城居医保制度在制度模式、覆盖对象、统筹层次、待遇水平和补助标准方面都存在差异（如表3）。“两险”合并后城乡居民都适用城乡居民基本医疗保险制度，城乡居民缴纳相同的保费，享受相同的医疗资源与服务。首先，城乡居民由于消费观念与医疗资源的可及性差异，农村居民担心他们缴纳的保费被用来反哺城镇居民，自己缴纳相同的保费却得不到相同的医疗服务，导致自己吃亏。其次，由于医疗资源的有限性限制，城镇居民担心并轨后部分医疗资源被农村居民占用，自己所得到的医疗资源和医疗服务下降，损害了自己的权益。而且享受相同的待遇，自己作为城乡居民的优越感也消失了，心里会感到失落。再次，城乡居民对于国家这么快就合并“两险”持有怀疑态度，认为时机还不够成熟，对于合并中的很多问题都没有给出合理的解决方案，并轨过程中难免会出现很多新问题，他们不愿意承担这个风险。

3.2 财政投入不足

政府财政资源对两险补贴的投入是有限的，两险合并后，若是政府按照农民的缴费标准城市的补贴水平来运行城乡居民医疗保险制度，无疑对财政是一项极大的负担；若是提高居民缴费标准，按照高于农民低于城市居民的水平或者是等于城市居民的缴费水平，打击了农民的参保积极性，有可能会导致农民参保率的下降，与全民医保的目标相违背；若是降低补贴水平，按照低于农民高于城市居民的补贴水平或者是等于城市居民的补贴水平，依旧是造成了农民的心里不平衡，与“城市反哺农村”的口号相悖。财政投入多少、如何投入关乎城乡居民的切身利益，定位一个各方都相对满意、可以接受的实施方案是两险合并的一个重要组成部分。

3.3 管理部门分割遗留问题

两险合并没有在全国范围内实施，只是各个地方开展的试点活动，因此缺乏统一的规定，有的地方的两险合并后归人力资源与社会保障部门管理，有的地方归卫生部门管理，还有的地方仍然分属两个部门管理，全国各地管理部门混乱，难以统一规定。一方面合并为统一部门的地方，部门的服务对象突然增多，很多地方部门的软硬件设备难以跟上，容易在无形中损害城乡居民的权益，另一方面分属两部门管理的地方，两部门的信息交流容易受阻，真正实现统一管理的难度大、成本高。两险合并的道路上，管理部门分割遗留问题也亟待解决。

4 “两险”合并的政策建议

4.1 加大“两险”合并的宣传

笔者认为造成城乡居民对于是否并轨新农合和城居医保持无法判断态度的原因是城乡居民对“两险”合一的不理解。因此，加大新农合和城居医保合并的利弊宣传必不可少，让城乡居民充分了解政策执行所带来的变化，对自己生活的影响，从而做出自己的选择。政府可以通过电视、广播、报纸等媒介来宣传两项医疗保险制度具体实施内容，并合理设想并轨后的利弊，也可以通过社区、居委会发放宣传册或者设立服务点讲解的方式来增强城乡居民对其了解度。最为重要的是解决并轨后的居民心理落差问题，引导城乡居民树立正确的观念，为二元医疗保险制度的并轨做好铺垫。

4.2 加大财政的支持力度

基本医疗保险属于公共物品，因而具有一定的刚性，增加容易降低难，新农合和城居医保合并后各级政府无一例外的要加大城乡居民基本医疗保险的公共财政投入。首先，统筹城乡居民医疗保险后政府要改变原来城乡二元医疗保险补贴不同的状态，相应提高对城镇居民的补贴水平，以实现社会公平。其次，由于城乡居民在消费习惯和医疗资源的可及性方面的差异，“两险”并轨后农村居民受到家庭状况和就医路程的限制更倾向于在乡镇医疗机构就医，而城市居民更倾向于在省市级医疗机构就医，所用的医疗资源高于农村居民，容易造成“穷帮富”的局面，这与国家倡导的“城市反哺农村”的做法不一致。所以国家财政应该加大对农村医疗卫生资源的投入，包括对乡镇医院医疗器材、医务人员培训费用的投入。再次，统一城乡居民的补偿待遇（起付线、封顶线、住院和门诊的报销比例），统一特殊病种的药品报销目录。若是财政负担过重，就应该开展大范围的问卷走访，以调查结果来定位一个财政、农民和居民都可以接受的水平，以减少城乡居民的不满，减少改革阻力。以后在财政允许的情况下，以二元医疗保险中较高的那一方作为新的标准，即居民按照农民的标准缴费，农村享受居民的医疗待遇。

4.3 统一基本医保经办管理机构

目前两险合并的地方有的仍由两部门分别管理，有的归属人力资源与社会保障部门管理，有的归属卫生部门管理，地方差别大，管理混乱。笔者建议将城乡居民基本医疗保险交由卫生部门，并由人力资源与社会保障部门派出机构进行监督。卫生部门作为医疗机构的主管部门，对医疗资源了解程度高，更容易发挥其专业优势，充分整合医疗资源，推动各级医疗机构全面均衡发展，有效利用基本医疗保险基金，实现医疗基金利用的帕累托最优。另一方面，要做到“医药”、“医卫”分离，防止医、药、卫三方合谋损害患者利益，（目前，“以药养医”现象严重，医药行业暴利）这就需要人力资源与社会保障部门的监督。

4.4 建立完善的城乡基本医疗保险数据库管理信息系统

完善的城乡基本医疗保险管理信息系统是两险并轨后高效运转的技术基础。建立个人参保基本信息与就医情况的数据库，将各级经办管理机构、定点医疗机构进行联网，实现医疗保险管理信息系统与定点医疗机构收费系统的对接。系统的建立首先方便了医疗保险关系的转接，有利于统一劳动力市场的建立。其次，便利了参保人员的报销费用和个人支付费用的计算，城乡居民更能方便的查看自己的医疗消费具体情况，提高医保基金运用的透明度。再次，医疗保险数据库管理信息系统的建立客观上避免了重复参保、重复财政补贴的现象。最后，统一的数据库管理系统方便了居民异地就医的联网结算，简化报销程序。

4.5 制定统一的城乡居民基本医疗保险制度

一套完善的制度是政策有效执行的灯塔，能够为政策顺利进行提供制度保障。第一，城乡居民医保需要突破户籍制度和年龄标准的限制，实行一种医疗保险制度多个居民筹资档次（简称“一制多档”）的方法来满足城乡居民不同的医疗保险需求，并通过各级医疗机构就医差别的报销水平有意识的引导城乡居民充分利用县乡级医疗资源。考虑到城乡居民收入水平的差异，各级财政补贴应该跟人走，而不是跟制度走，制度的并轨不代表对城乡所有居民实行相同的补贴水平，而是根据具体的家庭及个人的收入水平实行有差别的补助，给予特困户、五保户、鳏寡老人等特殊群体较高的补助水平。第二，建立长期的城乡居民基本医疗保险关系，实现以家庭为参保单位向以个人为参保单位的转变。以个人身份证为识别号建立个人参保电子档案（即上文所说的个人的参保基本信息与就医情况的数据库），使得城乡居民连续参保更为简便，制度体系更为靠近城镇职工基本医疗保险制度，为统筹三大医疗保险制度打下基础，而长期的医疗保险关系提高了医保基金的稳定性，保证了财政补贴确实到位。第三，因地制宜的推行城乡基本医疗保险制度，各地区由于经济发展水平、人口结构等差异不可能一步实现全国范围内“两险”并轨的目标，各地要切实考虑当地的实际情况进行制度整合，切忌“一刀切”、“一步走”。第四，城乡居民医保要实现住院和门诊统筹，加强对门诊报销的重视。目前，“两险”都采用居民自愿缴费的方式，并且基本以“保大病”为主，而城乡居民有很大一部分人群健康状况良好，只是普通的小病，就医时几乎都是自费，降低了城乡居民的参保积极性，亦容易形成“逆向选择”影响医保基金的安全性与可持续性，还会引发“小病大医”的道德风险，降低医疗保险基金的使用效率，住院和门诊统筹方式能降低这些风险。

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