老年患者腹腔镜胆囊切除术麻醉处理体会
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【摘要】 目的 观察全身麻醉和全身麻醉复合硬膜外麻醉用于老年患者的腹腔镜胆囊切除术（LC）对血流动力学的影响。方法 30例老年患者行腹腔镜胆囊切除，随机分成全身麻醉组（A组，15例）和全身麻醉复合硬膜外组（B组，15例），分别记录患者入室后、麻醉诱导后、气管插管即刻、切皮、CO2气腹后及气管拔管后即刻的SBP、DBP、HR；记录术毕患者清醒时间、拔管时间和离开手术室时间；拔管后即刻、30 min、1 h伤口疼痛程度。结果 ①麻醉诱导及术中A组气管插管期间、气腹后、术中血流动力学波动较大，与B组相比差异有统计学意义（P
【关键词】老年患者；腹腔镜胆囊切除术；全身麻醉；硬膜外麻醉
老年患者机体各系统功能减退，且常常合并多种心脑血管疾病，在行腹腔镜胆囊切除术时，易出现麻醉和手术并发症，给麻醉及管理带来一定的困难，东营市胜利石油管理局胜北医院自2006-2008年以来，对行腹腔镜胆囊切除术的老年患者采用不同的麻醉方法，现将麻醉处理总结如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 30例患者中男14例，女16例，年龄65～78岁，平均70．5岁，胆石症20例，慢性胆囊炎10例，ASA分级Ⅱ级25例，Ⅲ级5例，合并高血压18例，冠心病12例，其中陈旧性心肌梗死2例，心电图异常20例，慢性气管炎3例，合并肺气肿2例，肝、肾功能异常1例，糖尿病2例，上述两种疾病共存9例。麻醉方法随机分为全身麻醉组（A组）15例，全身麻醉复合硬膜外麻醉组（B组）15例。
1．2 麻醉方法 于术前30 min肌内注射阿托品0．5 mg，苯巴比妥钠0．1 g，入手术室开放外周静脉后，30 min内输入聚明胶肽500 ml。A组：静脉开放后以芬太尼1．5 kg，咪唑安定0．1 mg/kg，异丙酚1．0 mg/kg，维库溴胺1．0 mg/kg 诱导插管，插管后连接DRAGEjulia麻醉机控制呼吸，O2流量2 L/min，潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2，麻醉维持：持续吸入0．5%～1．5%氨氟醚，间断静脉推注芬太尼1．0 μg/kg，维库溴胺0．5 mg/kg。B组静脉开放后硬膜外麻醉选择T8-9或T9-10间隙穿刺，头向置管，局部采用0．447％甲黄酸罗哌卡因，麻醉平面控制在T4以下，给试验剂量出现麻醉平面后开始全身麻醉诱导，方法同A组。麻醉维持：经硬膜外导管分次注入局部，视血压等情况辅助氨氟醚和芬太尼。CO2 气腹充气速度为1．5 L/min；腹内压维持在10～15 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa），在术者清洗腹腔后停止吸入氨氟醚。
1．3 观察指标 分别记录患者入室后、麻醉诱导后、气管插管即刻、切皮、CO2气腹后及气管拔管后即刻的SBP、DBP、HR；记录术毕患者清醒时间，拔管时间和离开手术室时间；拔管后即刻、0．5、1 h伤口疼痛程度，采用视觉模拟评分（VAS评分），即0分为无痛，1～3分为轻痛，4～6分为中痛，>7分为剧痛。
1．４ 统计学方法 应用SPSS 10．0统计软件完成。计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用方差分析和t检验，计数资料比较采用χ2检验，P
2 结果
2．1 麻醉诱导及术中情况 诱导时发生一过性血压下降者A组2例，B组7例，A组气管插管期间、气腹后、术中血流动力学波动较大，与B组比较差异有统计学意义（P
2．2 术后苏醒及恢复 B组清醒时间、拔管时间和离室时间明显短于A组（P
2．3 术后VAS评分 A组拔管后即刻、0．5、1 h VAS评分明显高于B组（P
的耐受性明显减退，循环和呼吸很容易出现剧烈变化而发生意外。因此在麻醉的选择和处理上，应选择合适麻醉方法。由于腹腔镜手术对麻醉要求较高，既要保证患者安全、无痛、肌肉松弛，又要调节由CO2气腹带来的一系列生理紊乱[1]。临床常常选用全身麻醉。单纯性全身麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，气腹所致的腹内压增高和CO2 吸收后的作用可引起一系列的应激反应，表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加[2]，因此气腹后患者的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率均明显上升 。同时气腹使心脏后负荷显著增加，可使左室壁张力和心肌耗氧量增加，对有冠心病的老年人，可引起心肌缺血、损伤以至坏死。此外镇静、镇痛药物用量偏大，常出现苏醒时间延长。而复合硬膜外麻醉可以明显的减少这些并发症，硬膜外麻醉能够阻滞交感神经传入各种非生理性刺激至低级中枢，应激不易产生；同时阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少，此外硬膜外麻醉能够阻滞内脏大、小神经，使腹腔血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿全身麻醉气腹后对腹主动脉的机械压迫和神经激素变化使循环阻力的增加[3]。因此气腹后患者的平均动脉压，心率上升不明显。硬膜外复合浅全身麻醉可以使全身物和局部物用量减少，苏醒迅速完全，苏醒时无疼、舒适，避免了单纯全身麻醉常出现的高血压和烦躁。
老年患者采用硬膜外麻醉复合全身麻醉需要加强麻醉管理。局部物浓度应酌情降低，在全身麻醉诱导前注入试验剂量的局部物，测定平面，如患者有潜在低血容量，诱导前避免硬膜外给药以免发生严重低血压，可在补足血容量后小剂量分次给药，腹腔镜胆囊切除术时间短，给予罗哌卡因一次剂量即可满足手术需要，无需追加。由于硬膜外阻滞作用，全身麻醉维持期间镇痛、肌松药物用量减少，术中可发生“无痛性知晓”，诱导时或术中追加咪唑安定预防知晓的发生。本研究中15例硬膜外麻醉复合全身麻醉，无一例知晓发生。
总之硬膜外复合全身麻醉，既减少用量，提供良好的镇痛、肌松，并能很好抑制胆囊牵拉反应使患者在安全、平稳、完善的麻醉状态下完成手术，苏醒期短，术终还可以留置硬膜外导管进行术后镇痛，可作为老年患者施行腹腔镜胆囊切除术选用的一种较好的麻醉方法。
参考文献
［1］ 陈训如. 腹腔镜外科理论与实践.科技出版社, 1995:73-76.
［2］ 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学•麻醉学与复苏分册，1998，20:259-262.
［3］ 王芙蓉，侯立朝，毕好生，等.腹腔镜胆囊切除术围术期对呼吸及循环的影响.中华麻醉学杂志，1994，14（5）:363.