妇科恶性肿瘤与激素替代治疗
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摘要：性激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy,HRT）迄今已有70多年的历史，由Geict和Spielment在1932年首创使用。目前HRT已广泛应用于围绝经期妇女及绝经期妇女，以改善围绝经期症状和泌尿生殖道萎缩症状、减少骨质疏松、预防心血管疾病与老年性痴呆的发生，从而提高生存质量及延长寿命。由于许多妇科恶性肿瘤的发生与女性激素尤其是雌激素密切相关，目前对于HRT是否诱发妇科恶性肿瘤以及手术后的恶性肿瘤患者为改善症状能否应用HRT，已成争论的焦点。HRT的风险评价依然是我们所关注的问题。
Gynecology department m alignant tumor and hormone substitution treatment
Wang Lige
Abstract:The sex hormone substitution treatment (Hormone Replacement Therapy,HRT) had more than 70 years history until now,originated the use by Geict and Spielment in 1932.At present HRT widely has applied in encircles the menopause woman and the menopause woman,improves encircles the menopause symptom and the uropoiesis genital tract atrophy symptom,reduction osteoporosis,prevention cardiovascular disease and the senile dementia occurrence,thus enhancement survival quality and extension life.Because many gynecology department m alignant tumor occurrence and female hormones in particular estrogen close correlation,at present after HRT whether induces the gynecology department m alignant tumor as well as the surgery m alignant tumor patient whether applies HRT for the improvement symptom,has become the argument the focal point.The HRT risk assessment still is our matter of concern.
Keywords:The gynecology department m alignant tumor Hormone Substitution treatment
【中图分类号】R73 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0049-02
性激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy,HRT）迄今已有70多年的历史，由Geict和Spielment在1932年首创使用。目前HRT已广泛应用于围绝经期妇女及绝经期妇女，以改善围绝经期症状和泌尿生殖道萎缩症状、减少骨质疏松、预防心血管疾病与老年性痴呆的发生，从而提高生存质量及延长寿命。由于许多妇科恶性肿瘤的发生与女性激素尤其是雌激素密切相关，目前对于HRT是否诱发妇科恶性肿瘤以及手术后的恶性肿瘤患者为改善症状能否应用HRT，已成争论的焦点。HRT的风险评价依然是我们所关注的问题。
常见的妇科肿瘤有子宫颈癌、子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌及外阴癌。其中宫颈癌发病率最高，子宫内膜癌、乳腺癌的发生发展与雌激素关系最为密切 。
1 妇科恶性肿瘤与性激素
1.1 子宫内膜癌与HRT。
子宫内膜癌常见于高血压、肥胖、糖尿病、不孕不育、绝经延迟及长期使用雌激素的妇女。绝经后长期接受无孕激素对抗的雌激素替代治疗，有可能会使子宫内膜呈增生反应，继而演绎为子宫内膜癌，其发生子宫内膜癌的相对危险系数随雌激素的剂量和使用时间而明显上升，并且认为在停药后的5―15年内仍存在子宫内膜癌的危险性。一般认为使用雌激素者比不用者，发生子宫内膜癌的危险高出4―8倍。但由雌激素替代引起的子宫内膜癌恶性程度低，极少发生肌层浸润，5年存活率较非HRT引起的子宫内膜癌高。
早期HRT多是单纯口服短效较大剂量雌激素制剂，子宫内膜癌患病率上升。近年来，联合应用雌孕激素，防止了子宫内膜增生，避免了内膜癌危险性的增加。Pike等［1］研究发现，如果每月应用孕激素10天，患内膜癌的危险性几乎没有增加，雌孕激素连续地联合应用也几乎不增加其危险度。经行阴道超声检查有助于及早发现子宫内膜增生和子宫内膜癌。
临床报道，早期、无淋巴结转移子宫内膜癌患者术后应用HRT，可以提高生活质量，对预后无明显不良反应。Lee［2］对106例接受过手术治疗早期、无淋巴转移患者进行了雌激素替代治疗观察，无一例复发，作者提出经过手术治疗的早期患者可以给予HRT。
尽管如此，由于缺乏对照，尚无结论性结果。临床上对术后是否采用HRT治疗，最好首先应向患者及家属谈明病情，告知肿瘤复发的危险及HRT治疗的好处，征得同意后方可进行。
1.2 乳腺癌与HRT。
大量的临床研究和流行病学资料常将乳腺癌与HRT加以联系并作相关分析，因此使得人们对HRT是否致乳腺癌这一问题十分敏感。较早期的研究多阐述HRT可使乳腺癌的危险性增加，使用时间越长，危险性越大，其危险因素包括：肥胖、绝经延迟、高龄生育，尤其是有乳腺癌或良性肿瘤家族史和过去史者。Ｍagnusson等［3］对3345例50―70岁的乳腺癌患者及3454 例相同年龄妇女进行对照研究发现,长期应用雌激素替代治疗，会增加绝经后妇女患乳腺癌的危险性。亦有资料表明绝经后HRT大于5年，乳腺癌危险性可增加30-70%。应用HRT后发生的乳腺癌，其肿瘤生物学侵袭性低，体积较小，组织学分化好，预后较好。但近年来，有研究认为，长期使用HRT并不增加绝经妇女乳腺癌的发病率。在使用结合雌激素剂量≤0.625mg时，或加用孕激素还能改善HRT期间出现乳腺癌的预后。但临床上为慎重起见，建议最好对绝经期妇女缩短HRT的治疗时间，以减少激素对乳腺的可能的不利影响。
亦有文献报道，Pike［1］提出对部分手术后的乳腺癌患者应用HRT,可提高患者的生活质量，并未增加肿瘤的发生和复发机会。临床上要求医生使用时应根据患者及家属意愿，并结合雌孕激素受体类型、子宫内膜厚度及病理分型进行综合考虑后，再做决定是否应用。
1.3 子宫颈癌与HRT。
子宫颈癌的发生主要与早婚、早育、多产，多个及人状瘤病毒（HPV）感染有关，与激素的应用无关。对于宫颈癌患者是否应用HRT,有研究认为，应用HRT的患者不但能提高生存率，减少肿瘤复发，亦可使长期放疗后的患者放射性直肠炎、膀胱炎合并症明显减少。因子宫颈腺癌对雌激素敏感，该类肿瘤类似于子宫内膜癌，可因应用雌激素而促进细胞分裂，因此在宫颈腺癌患者使用中应慎重。因宫颈鳞癌对雌激素不敏感，因此主张该类患者临床可以应用HRT。
1.4 卵巢癌与HRT。HRT与卵巢癌的相互关系研究甚少，迄今为止，无确切的证据说明激素治疗是卵巢癌的初始和促进因素。多数学者认为，HRT对妇女没有明显增加卵巢癌发病率的作用，相反表现出对卵巢癌的保护作用。一组因卵巢癌行双侧卵巢切除患者行HRT，其卵巢癌复发率显著低于未行HRT者，改善了生存率。尚存研究认为，HRT使卵巢癌的一般发生率降低，其危险系数仅为0.6―0.9。
2 激素治疗的安全性、有效性及注意事项
激素治疗对于恶性肿瘤患者有利亦有弊，一方面可以缓解因性腺切除和治疗引起的不适症状，提高生活质量。另一方面，亦有可能导致肿瘤的复发，使病情进展。为保证HRT的安全性和有效性，临床医生必须掌握适应症、禁忌症，严格进行药物选择及严密监测。目前，对于妇科恶性肿瘤生存者的激素治疗相对适应症为:
①严重的更年期综合征。②阴道萎缩，性生活困难，反复泌尿生殖道感染。③由性激素低落引起的精神障碍。④预防性替代：防止骨质疏松症和心血管疾病的发生。禁忌症为：①心肌梗赛、脑血管意外、脑暂时性缺血发作。②急慢、性肝病。③血栓栓塞行疾病。④糖尿病、高血压、高血脂血症。⑤癫痫。雌激素的选择上，对于有子宫的患者要加用孕激素，无子宫的患者，则无需加孕激素。因泌尿生殖道局部症状需要用药者，最好局部用药，如雌三醇软膏，这样既可达到改善局部症状的目的，又对肿瘤几乎无不良刺激。常用的雌激素有尼尔雌醇、孕马雌酮、戊酸雌二醇等，可口服和外用。孕激素有黄体酮、甲羟孕酮、甲地孕酮等，黄体酮需注射给药，甲羟孕酮价格较贵，一般主张使用甲地孕酮，该药无对抗雌激素对血脂的平衡作用。一般认为激素剂量，以最小剂量达到预防和治疗目的为适宜，即采取最低有效剂量，使外周血雌激素水平达到正常周期的卵泡早期水平即可。
由于妇科恶性肿瘤的发生与性激素关系密切，临床医生在使用中一定要慎重。一定要根据患者的年龄、一般情况、症状的轻重、肿瘤的分期、恶性程度及控制情况进行充分评估，在取得患者知情选择同意的基础上方可进行，并进行定期随访和严密监测。随访内容主要包括定期监测乳腺、子宫内膜情况及行盆腔检查，一旦出现复发，应立即停用。大多数学者认为HRT使用时间不宜过长，最好在2年内［4］。
总的来说，HRT不增加或仅少量增加乳腺癌的发生，对子宫内膜癌发生的危险性影响不大，亦不增加宫颈癌的发生，对卵巢癌发病率的影响现尚无明确定论。对于妇科恶性肿瘤患者能否选择性的应用HRT，学者多主张肿瘤小、分化好、性激素受体阴性早期复发危险小的乳腺癌患者，分化好、肌层浸润少、无淋巴转移的早期子宫内膜癌患者及上皮性卵巢癌和宫颈鳞癌患者可以应用HRT,HRT应用后对肿瘤的进展和复发并无明显影响，对宫颈腺癌及晚期子宫内膜癌患者不宜应用HRT。
随着医学的不断发展，妇科恶性肿瘤患者的治愈率与生存率在明显提高。临床中，只要医生具体患者、具体对待，用前做好效益―风险评估，让患者和家属知情选择、加强随访监测，患者的生存质量亦可得到明显改善。
参考文献
［1］ Pike MC,Peters RK,Cozen W,et al.Estrogen―Progestin replacement therapy and endometrial cancer.J Natl Cancer Inst,1997,89(15):1110
［2］ Lee RB,Burke TW,Park RC.Estrogen replacement therapy following treatment for stage I endometrial carcinoma.Gynecol Oncol,1990,36（2）：189
［3］ Magnusson C,Baron JA,Correia N,et al.Breast-cancer risk following long term oestrogen-and oestrogen-progestin-replacement therapy.Int J Cancer,1999,81(3):339
［4］ 黄薇，朱慧莉。妇科恶性肿瘤患者的激素治疗问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（7）：509