崔玉衡治疗弥慢性肺间质纤维化经验

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[中图分类号]R569.9

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0124-01

作者简介:马新社(1958-),男,汉,河南中牟人,本科,副主任医师,研究方向:中西医结合内科,擅长呼吸与消化系统疾病及疑难杂症的诊治。

弥漫性肺间质纤维化是呼吸系统疾病中的疑难重症,近年来本病发病率呈上升趋势,发病年龄逐渐年轻化。病变发生在肺间质,亦可累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺血管。65%病因未明,病机不清。以隐袭性进行性呼吸困难为主,干咳,或有少量白色黏痰,当有继发感染时痰量增多并变黄,患者可有胸疼,食欲减退,体重减轻,消瘦无力,面色发暗,口唇紫绀。中后期X线检查可出现两中下肺野弥漫性网状或结节状阴影,病变渐向上肺部发展,呈蜂窝肺。随着间质纤维化加重,肺体积逐渐缩小,现代医学以糖皮质激素及免疫抑制剂为主,能控制病情,但有一定的副作用及禁忌症。崔玉衡主任医师从医60余年,学验俱丰,擅长于治疗内科疑难杂症,我们有幸随师待诊,受益颇多,崔师在临床中认为,此病涉及脏腑以肺、心、肾为主,病机多为肺肾亏虚,心脉瘀阻。治疗应在整体观的指导下或扶正固本或祛邪治标、或标本兼顾、扶正以补益肺肾为主,祛邪以活血祛痰为主,临证当辩证论治,灵活变通,收到满意疗效,现总结如下。

1病因病机

本病多归属于中医“肺胀”、“肺痿”、“喘证”范畴。崔师认为,本病是由先天不足,禀赋薄弱、正气虚衰、又复感外邪、肺中津液受损、肺叶痿惫、咳嗽日久,累及肺肾。肺为娇脏,不耐寒热,若情志不畅,外邪侵袭,日久伤正气,阴阳失调,肺失宣肃,痰阻瘀滞,气机不利,咳嗽气短,胸闷气喘。肺为气之主,肾为气之根,肺失宣肃,久必累肾,肾不纳气则动则喘甚。又肺主治节朝百脉,肺病则影响心主血脉功能,使血行迟涩,则有胸闷胸痛,唇青舌紫等淤血表现。

2辩证论治

2.1肺肾阴虚证:症见咳嗽痰少或咳嗽痰中带血,口燥咽干,声音嘶哑,骨蒸潮热,形体消瘦,腰膝酸软,颧红,盗汗,舌红少苔,脉细数。崔师以自拟滋阴活血汤为主化裁常用南北沙参、天麦门冬、五味子、丹参、当归、桃仁、杏仁、橘红、清半夏、川浙贝、地龙、蒸百部、甘草等滋养肺肾,活血化痰。

2.2肺肾气虚证:症见咳喘无力,气短不足以息,面色淡白或白虚浮,精神不振,体倦乏力,动则气急,自汗,易于感冒,懒言或声音低怯,头晕、耳聋,耳鸣,心悸、,痰量多,质清稀,舌淡苔白,脉沉细。崔师以自拟益气活血汤为主化裁常用生晒参、黄芪、白术、山药、山萸肉、枸杞子、仙灵脾、当归、丹参、益母草、车前子、茯苓、桂枝、甘草、生姜、大枣等补益肺肾,温阳化饮。

2.3瘀阻肺络证:症见咳吐浊唾涎,质稀或稠,或咯痰带血,胸闷短气,唇甲紫暗,舌暗红或有斑点,苔薄或灰暗,脉涩。崔师治以《医林改错》之血府逐瘀汤化裁治以化瘀宣肺。若兼咯血明显,加白茅根、三七、花蕊石;胸闷胀痛加郁金、延胡索;痰涎量多加茯苓,制半夏,前胡。

3验案举例

例一:张××,女,59岁,小学教师,2005年3月7日初诊,患者胸闷气短呼吸困难进行性加重,手指皮肤粗糙角化五个月。在北京某医院确诊为特发性肺间质纤维化。经住院治疗及出院后口服强的松,每次6片,每日2次,病情未见好转。闷喘逐渐加重,以致卧床不起,每日靠吸氧维持。面色黯红,口唇发绀,咳嗽呈阵发性,痰少而黏,舌质黯少苔,脉弦细而数。辨证为肺肾阴虚,痰瘀阻肺。治宜滋养肺肾,佐以活血化痰。方药:南北沙参各15g,天麦冬各15g,五味子10g,丹参20g,当归15g,桃杏仁各12g,橘红15g,清半夏12g,川浙贝各10g,地龙12g,蒸百部10g,甘草6g,水煎服,每日一剂分2次温服,强的松递减。二诊:服上方6剂闷喘减轻,仍感乏力,上方加西洋参10g,百合15g,10剂。三诊:服药咳嗽已轻,闷喘缓解,已能下地行走,腰膝酸困,上方加山萸肉20g,枸杞子20g,如无不适,可长期服用。间断服用此方三年,现精神好,面色红润,呼吸顺畅,生活自理,能从事一般劳动。曾去北京复查,病变未再发展。

例二:江××,男,60岁,2006年4月初诊,咳嗽痰多十年,胸闷气喘加重三个月,患者原在某化工厂任仓库保管员,有抽烟史,因咳嗽气喘进行性加重在某胸科医院做肺CT,诊断为间质纤维化肺泡炎。服强的松三个月,胸闷未缓解,要求服中药治疗。患者呼吸短促,声音低怯,动则闷喘加重,下肢浮肿,夜间不能平卧。易感冒,全身乏力纳差便溏,舌质淡胖,苔白水滑,脉沉涩。辨证为肺气亏虚,肾阳不足,痰饮内停。治疗宜补益肺肾,温阳化饮,佐以活血化瘀。方药:生晒参15g,黄芪5g,白术15g,沙参15g,山萸肉15g,枸杞子15g,仙灵脾15g,当归12g,丹参15g,益母草30g,车前子15g,茯苓15g,桂枝8g,甘草6g,生姜3片大枣3枚。水煎服,一日一剂。二诊:服药6剂,腿肿渐消,精神好,咳喘轻,纳食略增,上方去益母草加焦三仙各12g继服。上方加减调理7个月。患者呼吸顺畅,诸证消失,复查CT:纤维化病变明显好转。上方加蛤蚧,冬虫夏草,打粉,水注为丸每次10g每日2次,巩固疗效。

例三:陈×,女,35岁,2007年8月初诊,干咳少痰,胸闷气喘三个月,在某医院诊断为间质纤维化肺炎{结核性?}。服抗结核药及强的松三个月,胸闷未缓解,动则闷喘加剧,面色晦暗,口唇紫绀,舌质淡黯,舌下静脉发紫曲张,苔薄黄腻,脉沉涩有力。此症属瘀血阻滞心肺,气机不利,治当宽胸理气,活血化瘀。方药:当归12g,生地15g,桃杏仁各10g,红花15g,枳壳12g,赤芍15g,柴胡12g,川芎12g,川牛膝12g,桔梗10g,川浙贝各10g,虎杖12g,百部10g。二诊:服药7剂,胸膈畅快,咳嗽气短减轻,活动后腰酸,上方加枸杞子20g山萸肉20g地龙15g守方服药30余剂,诸症明显减轻。患者煎服中药不便,嘱大黄蔗虫丸配麦味地黄丸常服善后。