医改需要“人和”

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冷静辨析体制之弊，公正地看待医生的贡献、作用与职业困境，当为启动医疗改革的重要起点

整个2007年，医疗体制改革可谓最为炽热的话题之一。经年余酝酿，乘今年财政大幅增收之良机，我们预计医改总体框架性方案将很快公之于世，相关具体操作方案也极有可能在下一年年内相继出台（参见本期封面文章“新医改期待”）。

形势使人充满期待。当此之时，应强调改革需要“天时，地利，人和”，而人和之本即在医患之间。我们不知道，目前人们尚知之难详的医改方案，究竟凝聚了多少医务人员的贡献、主张和期望？我们想强调，能否激发和依靠医务人员的积极性，是未来改革成功的关键之一。

中国的问题素来复杂与多重，在现代化过程中面对如此局势，情绪偏激极易成为常态。缘此，随着公众对医疗体制不满的抒发，去年来种种舆情激荡升温，竟将医院和医生作为主要责难对象，医患互信缺失渐次升级。而医疗主管部门的某些应对失当、短期行为，亦为医疗行业增加了不应有的整体压力。资料显示，2002年，全国医患纠纷有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年则超过了1万起。不久前，北京发生了导致孕妇和胎儿双双死亡的“拒绝签字”医疗悲剧，更从一个侧面映现了当前医患关系的紧张程度。

冷静辨析体制之弊，公正地看待医生的贡献、作用与职业困境，当为启动医疗改革的重要起点。必须承认，多年来医疗领域问题丛生，盖因制度失灵，其背后是经济学所说的“政府失灵”。在中国急剧现代化的市场改革进程中，政府未能承担医疗事业的投入责任，人为扭曲医疗服务的价格信号，“以药养医”，资源错配，于是有了中国医疗体制的路径迷失。

当前的医疗改革百端待举。虽然改革方案尚未公之于世，但官方人士已经阐释了未来医疗体制改革“四梁八柱”（即四大体系、八项机制――编者注）体制框架，各种消息亦表明政府即将注入大量财政资金，建立完善公共卫生体系，构建基本医疗服务体系和医疗保障体系。由此，我们更觉得在未来改革中应尊重医生的贡献，肯定医生的价值，调动医生的积极性，并使之成为改革的获益者，造就“医患和谐”的人和局面。

从这样的思路出发，在医改中就应当坚持医疗市场的服务定价原则，把医生的激励搞对。众所周知，医生的人力成本投资和形成周期之长，堪称社会专业之最；其工作更是以强度大、风险高著称，让医生获得高于社会中等水平的公开合法回报理所当然，亦是世界各国之通例。惟如此，才能够期望真正具备约束力的医生自律体系建立，从而形成医生的名誉维护和败德惩罚制度――外部监管固然不可缺少，但在医疗这一需要对“人的生命的热情”的行业，道德自律与行业自律显然比任何其他行业都更为重要。自律的基础，应当是珍惜名誉；而让一个行业的绝大多数人珍惜名誉，则需要让他们看到足够的长期回报。

当然，让医生获得与其职责相称的、高于一般中产的回报，关键不在政府如何补，而在于承认医疗服务的应有价值，以及形成与之相对称的制度安排。其中既包括政府的钱怎么花，也包括结束“以药养医”、医院的微观机制再造等。这将是一整套综合改革的系统工程。

在中国的医生群体中，必然有一批具有企业家或社会企业家(Social Entrepreneur)素质的人才。未来改革应当在放开准入的意义上，给这些人较为宽阔的施展才干的天地，其中包括建立合伙人式的各种医疗服务机构的机会，也包括人力资本与社会资本结合进入医疗领域的空间。可以预计，让医生中具有企业家才能的人进入医疗市场，自由创业，成为医疗企业制度创新的核心力量，必然会带来多赢的局面。

与此相同步，围绕着医生的相应制度安排至少还应有四方面：其一，建立类似于行业协会那样的自律组织。即使医疗行业出现个别“害群之马”，也不要扭曲价格信号，而可以通过制度来约束，比如发挥行业组织的自律作用，而不是对整个行业动破坏性手术。其二，尽快建立医疗责任保险，保障医生因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外而造成的经济损失，降低医疗行业的职业风险。其三，建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会，定期指导价格，以之相配合新的基本医疗服务需求方案。其四，建立有效的外部监督机制，迅速有力地建立医疗行业规范。

将这一切列入改革部署本身，就有利于改变目前中国扭曲的医患关系。而一个宽松和睦的医患关系环境，是推进医改的前提要件。须知中国的300多万医务人员，是今天中国医疗事业的主体，更是明天医疗改革的主力。

（本文刊于12月24日出版的2007年第26期《财经》杂志）