心脏穿透伤2例救治的体会及文献复习

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[中图分类号]R654.2　[文献标识码]B　[文章编号]1005－0019(2009)9－0094－01

心脏穿透伤(penetrating cardiac trauma PCT)，临床上并非少见。近年发生率有增加的趋势。死亡率高。据报道入院前死亡率高达80％。在基层医院救治难度大。作者于1997年和2009年分别在县级基层医院曾救治2例。现报告分析如下：

1　病例报告

例1：男，10岁。因左胸刀刺伤后出血拌心慌气急1h入院。查体：急性失血貌，面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促，心率126次／分，血压7／5kPa，见左胸第5肋间骨中线内约1cm处约1.5cm的刀刺伤口，疑心、肺刺伤，急行左胸腔闭式引流引出不凝血800ml，仍有大量血液涌出，立即夹闭胸腔引流管。考虑心脏穿透伤大出血，紧急手术，术中见左胸壁穿透伤，心包及相对应的左心室前壁近心尖部有约1cm的裂伤口，不断有血液涌出，左胸腔及心包腔有积血1200ml，心包腔内有血凝血块，缝合修补心室裂口，心包腔及胸腔放置引流。术后恢复顺利，住院19d治愈出院。随访10年恢复良好。

例2：男，49岁。因左胸刀刺伤后心慌，呼吸困难近3小时入院。查体，大汗淋漓，呼吸急促，呼之不应，血压40／0mmHg，心率150次／分。诊断考虑心脏穿透伤(心包填塞型)。由急诊科直接送手术室紧急手术。术中在还未进入胸腔前即发生心跳停止，快速进胸后胸内心脏按压，心跳复苏成功。见心包内约100克血凝块，清除血凝块后，见左心室前壁有长约1.5cm的刀伤口，缝合修补左心室裂口，术后出现脑死亡，救治无效。术后两月死亡。

2　讨论

心脏穿透伤病情危重，死亡率高。特别是在基层医院救治难度大。如果尽早做出诊断，及时有效抢救处理，尽快手术，可使许多伤者获救。

2.1　诊断：PCT诊断只要依据受伤史和伤情，尤其是第4肋以下胸前区靠近胸骨缘到剑突附近上腹部的穿透伤者，结合有休克和(或)心包填塞表现，应考虑心脏穿透伤。多数学者认为按入院时临床表现，对心脏穿透伤进行临床分型，对指导临床诊治有意义。但分型方法存在差异。梁贵友等将其分为亚临床型和临床型，临床型又分为失血休克型和心包压。江柏青等将其分为心包压塞型，血胸型，腹型。两种分型方法都有其实用性。笔者较倾向于前一种分型方法，更能直观的反映病情和指导诊治。对可疑心脏穿透伤的亚临床型患者，有学者提出心包穿刺，中心静脉压测定，超声心动图检查，数字减影血管造影，胸腔镜等检查有助诊断。而另一些学者认为不能依赖过多的辅助检查而对可疑者行及时扩创探查。笔者认为对可疑PCT者，应及时果断扩刨探查，争取救治时间，争取救治成功机会。

2.2　治疗：紧急抢救及时手术是PCT救治成功的关键。一旦诊断成立应尽快建立快速输液通道，输血输液。同时，直接送手术室紧急剖胸手术，才可能使更多伤者获救。如果没有手术条件的基层医院，应以最快方式转至最近有条件的医院手术，同时转送途中即通知接受单位做好手术准备。手术切口入路应取决于受伤部位及合并伤情况而定。对心房，心室的伤口可缝合修补。对冠状动脉损伤者，远端小分支损伤可结扎，近端主干损伤应修补或旁路移植术。对合并心内瓣膜损伤和室间隔，房间隔损伤者，应根据术者经验和医院条件行一期处理或分期处理，没有体外循环条件的基层医院要争取先救命，然后转至有条件的医院二期处理。另外，术前，术中，术后的快速输血，输液，抗休克治疗。术中安全有效的麻醉，术后的监护观察和即使的处理的各种并发症，脑复苏等在PCT的救治过程中占有重要地位。例1正是在诊断、治疗过程中上述各方面都得到及时正确的处理，才取得满意的效果。例2因院前时间较长，耽误了最佳抢救时间，导致脑死亡，最后抢救无效死亡。

参考文献

[1]梁贵友，石应康，杨建，等，心脏穿透伤224侧的临床分型和处理，中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(1)：22～23

[2]江柏青，谢春发，胡大仁，等，30例心脏穿透伤的急诊救治，中华创伤杂志，2007，23，(7)：525～526

[3]李岳，心脏穿透伤2例诊治体会，中华临床医药，2004，5，(23)：65～66

[4]马宏利，姜克勤，韩春生，开胸手术抢救心脏穿透上24例报告，山东医药，2007，7，(19)：29