急性冠脉综合征诊治要点及用药分析1例

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病历摘要

患者，男，52岁，阵发性胸痛5年，加重8天，持续胸痛1小时。平时在上坡及快走时诱发，休息或舌下含服硝酸甘油3～4分钟后好转，但平时多次ECG正常，半年前的心电图平板运动试验阳性。近8天来，胸痛发作次数增多，其持续时间延长至10分钟/次。

1小时前，患者生气后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，先后含服3次硝酸甘油仍不缓解，持续胸痛1小时来就诊。既往有吸烟史20年，已戒1年。有冠心病家族史。无出血性疾病及其出血倾向病史。

入院查体：血压150/90 mm Hg，心率88次/分。ECG示：V1～V6、I、aVL导联络ST段弓背向上抬高。急查血(距胸痛2小时)：ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu及其生化全套大致正常。其中：LDL-C 2.9 mmol/L(112 mg/dl)，TG 2.6 mmol/L(230 mg/dl)，HDL-C 1.0 mmol/L(39 mg/dl)。

诊断：①冠心病：急性心肌梗死(广泛前壁)；②高血压；③血脂异常(混合型)，极高危患者。

治疗：①急诊冠状动脉造影显示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段有一节段性狭窄50%。立即行PCI，使阻塞相关血管LAD再灌注(距发病2.5小时)，放置支架1枚。②阿司匹林300 mg即刻嚼服，以后300 mg，1次/日，1个月后100 mg，1次/日；氯吡格雷600 mg立即服用，次日后75 mg/日，1次/日；卡托普利12.5 mg，2次/日；双氢克尿噻25 mg，1次/日；安体舒通20 mg，1次/日；氯化钾缓释片1.0 g，2次/日；倍他乐克25 mg，3次/日(平时25 mg，2次/日)；阿托伐他汀80 mg立即服用；继以40 mg，每晚睡前1次，硝酸甘油静滴48小时后渐减量至停用，15 μg/分开始，每10分钟增加5 μg/分至30 μg/分；消心痛15 mg，每6小时1次。低分子肝素60 mg皮下注射，每12小时1次。

CK-MB峰值在发病后第9小时，118 IU/L。发病后1周时，无胸痛等不适感觉，出院。当时血压130/80 mm Hg，心率60次/分。ECG：V1～V3QR，V4～6Rs，V1～V6T倒置渐加深。血LDL-C 60 mg/dl(1.6 mmol/L)，TG 130 mg/dl(1.5 mmol/L)。

发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失，LVD 54 mm，LVEF 50%，LA 42 mm，IVS厚度12 mm，LV舒张功能减退，上述结果符合心梗后和高血压心肌肥厚的改变。

在发病6周时，患者仍无明显的不适感觉，血压120/80 mm Hg，心率60次/分。ECG：V1～V3QR、胸前各导联T倒置变浅。血LDL-C 65 mg/dl(1.6 mmol/L)，TG 150 mg/dl(1.7 mmol/L)，HDL-C 45 mg/dl(1.16 mmol/L)。继前治疗，定期复查。

在发病6个月时，有时心悸，血压130/68 mm Hg，心率84次/分。ECG：V1～V3QR，T倒置变浅。Holter无心律失常。症状限制性平板运动(+)：心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联在Bruce 2级时ST开始水平型下降0.1～0.2 mV，持续4分钟。考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50 mg，2次/日。

在发病12个月时，平板运动试验阴性。血LDL-C 40 mg/dl(1.0 mmol/L)，ALT 82 IU/L，将阿托伐他汀改为20 mg，每晚睡前1次，6周后ALT 40 IU/L，LDL-C 70 mg/dl(1.8 mmol/L)，继前治疗。以后定期复查，长期坚持上述ABCDE二级预防方案。

分析与点评

因该患者为中年男性、AMI(广泛前壁)、高血压、血脂异常(混合型)，极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI，其次t-PA静脉溶栓。

在距发病2.5小时就经急诊PCI将阻塞相关血管LAD再通，故使更多的心肌获救，从而缩小了梗死心肌的面积，有效保护了心脏功能。

对急性冠脉综合征，再灌注后应该加强抗栓疗法，即低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。但另一方面，也要避免出血等不良反应。因为入院至PCI时间较短，故给予较大负荷剂量的双联抗血小板治疗。

尽早对抗心肌缺血以及控制各种危险因素，包括使血压、血脂、血糖、体重等达标，以及戒烟限酒、合理膳食、适量运动、保持心态平和等生活方式的改善。

尽早用他汀类调脂药，是ABCDE二级预防的重要药物，越高危病人，越应强化治疗。

最近，多项专家共识推荐，ACS急性期可以给予负荷大剂量的阿托伐他汀(80 mg)的冲击序贯用药，可显著减少急性期心血管事件，保护更多的存活心肌。

对于合并顽固性高胆固醇血症患者，合理配伍用药，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂(依则麦布)，调脂幅度较大、不良反应较小。混合型血脂异常尤其TG同时明显升高(＞5 mmol/L)者，他汀合用Ω-3不饱和脂肪酸(2～3 g/日)，血脂谱可以安全、有效全面达标。

减低心肌耗氧量，使血压＜120～130/70～80 mm Hg，心率＜60次/分。掌握β受体阻滞剂的个性化药理特点及用法，有效预防包括猝死的心血管急性事件。

平板运动试验是评价冠脉功能的最有效的手段之一，如果阳性或合并典型的心绞痛症状，就有必要进一步介入或搭桥手术干预。应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相结合。

另外，本例患者心梗前8天，已经表现为不稳定心绞痛，当时就应该高度重视，收住院强化疗法，或许能避免这一次急性心梗的发生。还应注意，不稳定心绞痛千万不要做运动试验，若经药物强化疗法1～2天心绞痛等缺血症状仍不缓减，此时最合理安全的评估方法就是及时冠脉造影，以决定进一步的治疗方案。