枸橼酸芬太尼致严重胸壁强直病例1例讨论

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枸橼酸芬太尼为苯基哌啶类衍生物，又叫多瑞吉 ，是人工合成的强效麻醉性镇痛药[4]。其脂溶性高，镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的75～125倍。与吗啡和哌替啶相比，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。本品对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸[2] ，严重者可致死亡。大剂量或推注速度过快可能产生胸壁肌强直[2]。目前遇见一例因枸橼酸芬太尼引起的严重胸壁肌强直病例[3][1]，经鉴别、对症处理后症状改善。现报道如下：

1临床资料

患者男性，38岁，体重67kg，既往无重大器质性疾病，有烟酒嗜好10余年，平均一天一包烟，半斤白酒。胸片示：“双肺纹理增多增粗”，双肺听诊阴性，患者自诉戒烟3天，余检查在正常范围内。诊断为“慢性胆囊炎胆石症”，拟在气管插管全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。10：20分入室测BP145/88mmHg，P68bpm，SpO298%。10：30分麻醉诱导，给予1.咪达唑仑3mg，2.枸橼酸芬太尼0.2mg，3.丙泊酚500mg/h泵注，4.顺苯阿曲库铵20mg，除3.丙泊酚以500mg/h速度泵注外，其他依次给予静脉推注。当枸橼酸芬太尼推注完后发现呼吸阻力为32cmH2O，SpO296%，观察胸廓起伏不明显，触摸、按压胸廓感觉僵硬，速快速给予追加丙泊酚50mg和顺苯阿曲库铵20mg。丙泊酚和阿曲库铵都推完后阻力仍有35cmH2O，且SpO2下降至72%。考虑枸橼酸芬太尼所致的严重胸壁强直，而肌松药又未完全起效，此时为防止缺氧时间过长，遂马上选用McCoy喉镜进行气管插管。当咽喉镜放置舌根处，看到会厌宽而大，利用McCoy喉镜进一步挑起会厌，顺利送入7.5号气管导管，接呼吸机手控过度通气，并打开七氟烷吸入加深麻醉。开放气道后氧饱和度上升，呼气末二氧化碳也逐渐下降。听诊双肺呼吸音粗，考虑是否支气管痉挛？给予甲强龙120mg缓慢推注。而甲强龙未推完，胸廓起伏已加大，胸廓变软，5分钟后气道阻力下降至正常范围，PETCO2下降至30mmHg左右，SpO299%。10：45手术开始，术中生命体征平稳，手术经过顺利。11：25手术结束。11：30患者自主呼吸恢复，PETCO2

2讨论

本例患者是在枸橼酸芬太尼推注过程中出现气道阻力、呼气末二氧化碳增高，并伴有血氧饱和度下降。开放气道后双肺听诊呼吸音粗，且患者有长期吸烟史，胸片显示：“肺纹理增多增粗”，脉氧持续降低时，考虑是否支气管痉挛引起？故给予甲强龙120mg静推。而甲强龙还未推完，症状已开始缓解，故可排除支气管痉挛存在的可能性。推测是否枸橼酸芬太尼出现的副作用：胸壁肌强直？因呼吸道阻力是在枸橼酸芬太尼推注过程中出现增加的，丙泊酚的起效时间为30-60秒，而肌松药的起效时间则要1-2分钟，3-5分钟肌松作用才能达到高锋。为避免缺氧时间过长，故立即先给予开放气道，插管时发现会厌宽大，盖住整个声门口，更增加了呼吸道的阻力。开放气道后氧饱和度开始上升，呼气末二氧化碳也逐渐下降。打开七氟烷吸入加深麻醉。约1分钟后（此时甲强龙未推完）胸廓起伏加大，胸廓也变软，这时丙泊酚已开始起效， 七氟烷也协同丙泊酚加深麻醉深度。5分钟后气道阻力下降至正常范围，PETCO2下降至30mmHg左右，SpO299%，顺苯阿曲库铵肌松作用此时也正达到高锋。故仍考虑是枸橼酸芬太尼引起的胸廓僵硬致气道阻力增加。

枸橼酸芬太尼引起的肌肉僵硬强直发生机制目前尚不清楚，其发生率与注射的速度和剂量相关性。本例患者是在枸橼酸芬太尼静脉给药后出现胸壁肌强直，且呈持续性加重状态，推测可能是给药速度过快，且与剂量依赖性有关[4]。苯二氮卓类药物，非去极化肌松药等可减少阿片类药物诱导时可能出现的肌肉僵直。本例因患者自身的原因，会厌过大盖住整个声门，增加了呼吸道的阻力，严重加重了缺氧的程度。由于及时的鉴别和处理，患者转危为安。因此麻醉中如果一旦发生胸壁肌强直，应及时准确的判断，立即停止使用枸橼酸芬太尼，予以肌松药并同时给予加深麻醉。枸橼酸芬太尼为强效镇痛药，具有毒性低，单次静脉注射起效快，作用持续时间短，比较容易控制。且枸橼酸芬太尼对循环影响轻微，不抑制心肌收缩力，又能降低心肌耗氧量，无组胺释放作用，术后自主呼吸恢复迅速等优点，常用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。随着在临床应用中越来越广泛，所以一定要注意其不良反应的发生。虽然发生率较低，但应及时准确判断，随时做好急救处理，以免对病人造成任何不良后果。

参考文献：

[1]刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1987.223

[2]杭燕南，庄心良，蒋豪，徐惠芳，主编，当代麻醉学。上海科学技术出版社2002.286

[3]胡兆春，蔡焕友，范小明，《麻醉诱导中供氧困难一例》。麻醉与质控杂志2011年4期. 45

[4]徐启明，主编，临床麻醉学第2版。人民卫生出版社2010.85