侵蚀性葡萄胎1例临床分析
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病历资料
患者女19岁。因“葡萄胎清宫术后8天咳嗽咯血6天”。以“侵蚀性葡萄胎”收住。
患者平素月经规律未婚否认性生活史。MP：9年11月具体不详。停经后患者自服中药治疗月经仍未来潮停经近个月即1年月无明显诱因突然出现阴道流血色鲜红伴小水泡组织排出持续1天上述症状消失此后有间歇少量阴道流血未引起患者重视。停经+个月即1年月底患者出现下腹疼痛呈持续性针刺样疼痛阵发性加重。症状持续1个月余遂就诊于当地医院B超检查提示：葡萄胎。1年5月6日收入院入院后行清宫术术中吸出小水泡样组织及陈旧性血液约ml。术后给予抗感染补液输血等对症与支持治疗。术后第天患者即出现咳嗽、咯血等症状仍持续腹痛。行胸部透视拍片回报：完全葡萄胎肺转移复查B超宫腔内无回声区及右侧卵巢囊肿6mm×mm病理回报：完全葡萄胎滋养细胞增生Ⅰ～Ⅱ级诊断：①恶性葡萄胎；②卵巢黄素囊肿；③葡萄胎肺转移；④失血性贫血（中度）转入我中心进一步治疗。患者病程中精神尚可食欲差大小便正常体重减轻约kg。妇科检查：外阴已婚未产型阴道通畅伸展度好穹窿部光质软宫颈举痛子宫质极软轮廓不清盆腔可触及一直径15mm包块质中、活动欠佳压痛明显。
初步诊断：①侵蚀性葡萄胎；②葡萄胎肺转移；③右侧卵巢黄素化囊肿；④失血性贫血。
诊断依据：①患者女19岁葡萄胎清宫术后8天咳嗽、咯血6天。②妇科检查外阴阴道无异常穹窿部光宫颈光质软宫颈举痛子宫质软轮廓可触及一直径15mm包块质中活动欠佳压痛明显。③当地医院胸片示：葡萄胎肺转移。④病理结果：完全葡萄胎滋养细胞增生Ⅰ～Ⅱ级。
鉴别诊断：①良性葡萄胎：良性生长方式无远处转移等。②绒癌常继发于各种妊娠后以及葡萄胎侵蚀性葡萄胎后为侵润性生长方式远处转移发生早病理检查可确诊。
治疗情况：①完善各项相关化验检查如复查B超拍胸片查血HG等。②下病危给Ⅰ级护理向上级医师汇报病情。③暂给予抗炎对症支持治疗。
B超提示：子宫前后壁肌层内数个大小不等的无回声区及低回声团块。宫颈及宫体下段血流极其丰富子宫右后下方分隔状囊性占位轮廓规整边界清晰大小约.9cm×.7cm×.cm子宫明显偏左侧盆腹腔内无积液考虑子宫体异常回声后壁囊性占位（未穿透浆膜层）子宫右后下方分隔状囊性占位根据B超胸片等结果初步考虑侵蚀性葡萄胎肺转移宫壁侵蚀不完全破裂故周主任指示：立即向家属交待病情发病危通知转IU监护急诊联系红细胞输入请示总值班再次向家属交待有血型播散的可能瘤栓随时可能累及体内重要脏器如脑肺等栓塞危及生命。
讨论
病例汇报如上所述。入院查体：呈痛苦病容精神可体温7℃脉搏8次/分血压1/68mmHg呼吸促双肺呼吸音略粗未闻及干湿性啰音心率1次/分全腹软右下腹压痛可触及一不具体包块余无明显阳性体征。妇科检查如上。
入院B超检查：子宫11.5×9.×6.1宫体明显偏右宫体回声欠均匀内可见数个大小不等的无回声区形态不规则后壁肌层内可见一囊性为主的非均质占位.1cm×.7cm×.cmDI：可见彩色镶嵌的血流信号子宫右后下方一分隔状囊性占位5.cm×.1cm×.cm。胸片示：两肺野可见数个大小不等的结节状阴影边界清晰密度尚均匀两侧中下肺野纹理明显增重边缘模糊血HG 15mIu/mlWB 9.9×19/N 8.5RB .88×11/HB 58g/。
于入院当天下午患者腹痛加重急诊B超：子宫后壁一囊性为主均质占位较入院时增大约6.cm×.cm×.cm未穿透浆膜层立即将患者转入IU病房下病危通知联系输红细胞U并给予静脉化疗方案：5 G 1ml+5U 1mg.9 N 5ml+M 靏.9 N ml+长春新碱1mg静推1次/日.9 N ml+氮芥5mg1次/日现静脉化疗第天患者于次晨再次出现右下腹疼痛呈持续钝痛难以忍受准备T检查但未肠道准备及术前口服造影剂未做成。再次急诊B超前后壁肌层可见数个大小不等无回声及低回声团块最大于子宫后壁7.8×5.7×.8其内可见形态不规则略强回声团块.7cm×.cm×.6cm子宫右前上方分隔状囊性占位。
李丽霞副主任医师：目前患者持续性腹痛阵发性加重次B超显示子宫后壁一囊性为主非均质占位逐渐增大.1cm×.7cm×.cm～6.cm×.cm×.cm再到7.9cm×5.7cm×.8cm但未穿透浆膜层病情发展迅速且肿瘤随时可能侵蚀穿透浆膜发生子宫破裂、大出血、休克及DI危及生命患者家属同意手术切除子宫就下一步治疗请院长及专家会诊。
刘荣院长：恶性滋养细胞肿瘤对化疗极其敏感即使已有全身广泛转移极晚期的患者也可取得根治。由于化疗的进展手术和放射治疗在恶性滋养细胞中已退出于次要地位只是在一种特定的条件中应用。此患者19岁年轻女性未育结合病史及辅助检查结果诊断明确。依据B超提示病情发展迅速已给于静脉化疗方案得当目前应继续给予化疗密切观察病情若肿瘤侵蚀、穿透子宫浆膜层发生大出血等则立即行剖腹探查术必要时切除子宫。
李亦华副主任医师：同意刘院长意见患者系年轻女性未婚应尽可能保留子宫先化疗若发生急腹症则必需手术且术中也尽可能保留子宫若无效再考虑切除子宫。
吕海瑞副主任医师：患者已有肺转移属于ⅢA期。目前尚无肿瘤侵蚀穿透浆膜层临床表现可以继续化疗密切观察在一般情况下用完1个疗程后即可出现一般疗效肺转移阴影吸收需在停药后两周左右才明显应用个疗程后无明显疗效时方可考虑换药或合并用药等治疗方案。
陈丽副主任医师：患者宫壁侵润明显接近浆膜层最好能选择介入治疗—动脉灌注化疗它不仅可提高抗癌疗效而且可降低全身不良反应且此方法对于初治患者其治疗反应率1。其他各位医师同意陈丽主任的意见认为动脉灌注化疗为最佳方案。
讨论结果：继续给予化疗并建议患者做动脉灌注化疗治疗中密切观察病情变化若发生急腹症则需立即手术。
总之侵蚀性葡萄胎的治疗原则是以化疗为主手术为辅可单药治疗或联合化疗化疗需持续到症状体征消失。HG每周测定一次连续次在正常范围再巩固～个疗程。病变在子宫化疗无效可切除子宫行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。
疾病预后：随着化疗手段的不断进步侵蚀性葡萄胎的预后较过去已大为改善。目前文献报道侵蚀性葡萄胎的治愈率>9死亡率接近。
疾病预防：侵蚀性葡萄胎应随访至少年严格避孕1～年最好用套不宜使用宫内节育器及口服避孕药。侵蚀性葡萄胎临床痊愈后应密切随访5年无复发方为治愈。
参考文献
1曹泽毅.中国妇科肿瘤学.北京：人民军医出版社，11：17-11.
曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，8：89-9.
董悦，魏丽惠.妇产科学.北京：大学医学出版社，：7-8.