遵循常规临床思维程序选定与排除疾病

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【思维方法】

虽然临床思维具有不同的形式、不同方法及不同模式，但是，总体上说，一般均是依据所遇到的疾病种类、临床症状表现以及复杂状态予以不同地选用。在选定与排除疾病过程中，绝大多数都要遵循诊断思维的常规程序进行。

所谓常规，临床思维程序，指的是在诊断疾病时应遵循的顺序为先想重病，后想轻病；先想一般/多发病，后想少见病；先想器质性疾病，后想功能性疾病。我们讲的是初始程序是这样，当然，最后结果完全可能与此相比具有一定的差距。可见，这里所指的常规程序，可以理解为普遍规律。应该注意到的是：在临床实践中，超出一般规律的诊断与治疗也会出现，不足为奇。

全身淋巴结肿大与淋巴结结核

病历摘要

患者，女，25岁。自述半月前因工作劳累后身体不适，其后不久出现发热，体温高达39℃，伴有轻度咳嗽。经当地医院对症治疗后，体温有所下降，但并未恢复正常，每日下午或晚上体温仍然波动在37-38℃之间，如此坚持1周左右，因不能正常参加工作，无奈，又到另一家医院求治，依旧按一般炎症治疗，因效果不明显，转到某大医院住院治疗。

检查血常规 WBC 10.2×109/L，RBC 3.8×1012/L。血红蛋白84 g/L，血沉120 mm/小时。胸部X线检查提示：双肺纹理增粗，余无异常改变。当即给予阿米卡星（属于氨基糖苷类）和左旋氧氟沙星抗炎治疗，1周后体温恢复正常，症状缓解。此时，唯恐用药造成肾损伤，抽血化验肾功显示：肌酐和尿素氮均有明显增高，随即停药，以“急性肾功能衰竭”转入该院肾病科治疗。经过10天左右的治疗，复查上述指标有所好转，但是，患者又出现高热，同时检查发现全身淋巴结增大。当时考虑为恶性淋巴瘤。患者为进一步明确诊断而来我院。

入院检查 T 38℃，P 84次/分，R 22次/分，BP 100/76 mm Hg。患者呈慢性病容，消瘦。两侧颌下及颈前淋巴结增大，如花生米大小，质软，可以活动；左锁骨上可以触及约指甲大小淋巴结数个，质软，表面光滑，边界清楚，活动度良好，无压痛。右侧腋窝下可触及一蚕豆大小淋巴结，质软，可活动；双侧腹股沟均可触及类似的肿大淋巴结，性质基本一致。复查血沉122 mm/小时，肾功能基本恢复正常。胸片显示，双肺纹理增粗，肋膈角变钝；腹部B超检查显示，腹膜后多发淋巴结肿大，脾大。

初步诊断 恶性淋巴瘤。

为进一步与淋巴结结核相鉴别，从左颈前淋巴结取材作活体检查，结果提示急性淋巴结炎及淋巴结结核（增生型）。

明确诊断之后，予以抗结核治疗1周，症状明显好转。体温逐渐恢复正常。共住院13天，痊愈出院。

出院诊断 淋巴结结核。

诊治过程提示

我们可以简单地回忆一下这个患者的确诊经历，确实是一个不平凡的历程。

先考虑恶性淋巴瘤 对患者全身淋巴结肿大，伴有发热，脾肿大，尤其是出现腹膜后多发淋巴结肿大，确实应该首先考虑恶性淋巴瘤。

再考虑淋巴结结核，按道理说，应该先考虑淋巴结结核。

对这个患者来说，在考虑为恶性淋巴瘤同时，必须注意与全身淋巴结结核相鉴别。因为是年轻的女性，有全身结核感染征象，血沉快。特别是肿大的淋巴结质软，表面光滑，边界清楚，活动度良好，无压痛。必须除外全身淋巴结结核。这是常规的思维程序。

及时病理活体组织检查 重要的诊断依据之一是活体组织病理检查。最后是靠病理检查结果，诊断为淋巴腺结核。险些因错误的诊断而造成难以挽回的结果。

知识链接

淋巴结结核 全身淋巴结均可受累发生结核病，一般以颈部、腋部或腹股沟淋巴结最常见。本病多见于青少年和中年人，女多于男。本病的临床表现：轻者无任何症状，重者可出现全身中毒症状，局部淋巴结多为无痛性肿大，散在活动；随病变发展淋巴结的活动度逐渐减少，甚至粘连成串，可以有轻度压痛。这种状态能够维持数月，最后中心软化，形成寒性脓肿，以至破溃形成经久不愈的窦道。

对一过性肾功能障碍的解释 本患者一度出现肾功能障碍，是否与用阿米卡星有关系？可以这样考虑。目前抗结核治疗多主张给予HRZ（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺）、HRE（异烟肼+利福平+乙胺丁醇）、HRS（异烟肼+利福平+链霉素）三联化疗方案治疗。

心得与感悟

在脑海里牢牢地打上一个“临床思维常规程序”之烙印十分重要。先想什么？后想什么？要有一定的、相对稳定的程序。这是我们开拓思路的基本底线。按照这个常规程序思考问题有时可能会显得“呆板”一些，但是，应该尽量遵循，还是不随意跨越为好。