124例老年胃、十二指肠急性穿孔临床分析

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【摘要】 目的 探讨老年胃、十二指肠急性穿孔临床特点及诊治经验。方法 回顾分析124例老年胃、十二指肠急性穿孔患者临床资料及治疗结果。结果 124例60岁以上老年胃、十二指肠急性穿孔患者，其中胃溃疡40例、十二指肠球部溃疡62例，胃癌22例。无突发性上腹疼、“板状腹”分别占45．2%、58．1%。白细胞计数≤10×109/L占96．0%。治愈112例，死亡12例，病死率9．7%(其中死于休克6例，肺部感染4例，多器官功能衰竭2例)。误诊率21．8%。并发症：肺部感染26例，上消化道出血15例，中毒性休克15例，切口裂开12例，多器官功能衰竭4例，腹腔感染5例。结论 ①老年胃、十二指肠急性穿孔缺乏典型的症状、体征，炎性反应的程度与白细胞的升高不成比例;②老年患者并发症多，易被并发症之症状掩盖而出现误诊。

【关键词】手术；穿孔；急性；上消化道出血

急性穿孔是胃、十二指肠溃疡或肿瘤严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需急症处理，若诊断不当可危及生命。近年来，溃疡穿孔的并发症呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。我科2001年3月至2007年3月经手术治疗60岁以上胃、十二指肠溃疡或肿瘤急性穿孔老年患者124例，就其临床诊治和死亡原因进行分析，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者男78例，女46例。年龄60～82岁，平均67．6岁。溃疡穿孔102例(其中胃溃疡穿孔40例，十二指肠球部穿孔62例)，胃癌穿孔22例。本组患者术前均有上腹部不同程度的疼痛，其中节律性上腹痛病史64例；无确切的突发性上腹痛史56例，占45．2%；“板状腹”不明显68例，占54．8%；白细胞计数≤10×109/L 119例，占96%，>20×109/L5例，占4%。站立位X线腹部透视腹腔游离气体75例，占60．5%；急性发病10 h以内98例，其中86例行术前腹腔穿刺，阳性64例，占74．4%。急性发病后10～36 h以内手术26例，其中20例行腹腔穿刺，阳性18例，占90．0%。合并中毒性休克15例，占12．1%。 78例患者(62．3%)伴有一种以上的并发症：其中慢性支气管炎、肺气肿48例，高血压39例，冠心病29例，糖尿病24例。术前诊断明确的97例。误诊其他疾病27例，占21．8%，其中误诊为胆囊炎胆囊结石的11例，肺部感染的5例，急性胰腺炎4例，原因不明的腹膜炎7例。

1．2 治疗方法 穿孔修补术88例，胃大部切除术36例。

2 结果

治愈112例，死亡12例，病死率9．7%(其中死于肺部感染4例，死于休克6例，死于多器官功能衰竭2例)。并发症：肺部感染26例，上消化道出血15例，中毒性休克15例，多器官功能衰竭4例，切口裂开12例，腹腔感染5例。

3 讨论

3．1 老年胃、十二指肠急性穿孔的临床特点 ①老年患者机体反应差，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩；穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发性上腹疼或“板状腹”征；本组无此特征分别为45．2%和54．8%;②老年患者并发症多，发病时极易被并发症之症状掩盖而出现误诊；本组27例术前曾误诊为胆囊炎、胆囊结石和肺部感染以及急性胰腺炎、原因不明的腹膜炎等，误诊率21．8%；对此类患者症状、体征不典型者，站立位X线腹部透视和腹腔穿刺有助于本病的诊断[1，2]；本组患者X线腹部透视阳性率60．5%；对X线透视阴性，采用简便、快速、安全准确的胃充气造影法：经胃管注入气体300～500 ml，腹透，使22例原无气腹者出现气腹，提高术前诊断率；腹腔穿刺诊断阳性率77．4%［(64+18）/（86+20)］；发病至手术时间越长，穿刺率越高；腹腔穿刺发病10 h内阳性率仅为79．4%，发病超过10 h以上为90．0%，与穿孔时间长短，渗出液有关；③机体对炎性反应的应激反应差，使炎性反应的程度与白细胞的升高不成比例；本组患者白细胞计数≤10×109/L，占96．0%。

3．2 手术方式的选择 目前对胃、十二指肠溃疡急性穿孔患者多采用穿孔修补术或胃大部切除术，对癌性穿孔原则上行胃大部切除术，而高选择性迷走神经切断术由于有溃疡复发的危险，已被逐渐取替[1]。本组患者中，溃疡穿孔102例，行穿孔修补66例，胃大部切除36例。胃癌穿孔22例，均行胃大部切除术。由于老年患者溃疡穿孔自愈能力差、动脉硬化等，在穿孔修补中仍有15例术后出现不同程度的上消化道出血，其中2例术后出血均达5 000 ml，输血4 600 ml，导致多器官功能衰竭而死亡。因此，老年患者胃、十二指肠溃疡急性穿孔，在身体能承受手术情况下，力争行胃大部切除术。

3．3 术后病死率和病因 老年患者急腹症手术病死率国内报道14．0%～16．5%[3]。本组死亡12例，占9．7%，其中休克占死因的首位。回顾死于休克的6例患者，均为发病至手术时间较长，术前已发生休克、穿孔时间长，此类休克，往往与中毒和大量腹腔液丢失及呕吐等因素有关，中毒情况较深，虽经手术和抗休克等治疗，仍难以逆转。因此，对老年患者急性穿孔，一旦确诊，尽早手术。年龄大、并发症多不应成为手术的禁忌[2]，合理的手术方式的选择、围手术期的处理、并发症的治疗、合理抗生素的应用、营养支持疗法等均是降低病死率的重要因素。

参考文献

1 吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2003：445-465.

2 邹智慧，刘三周.胃、十二指肠溃疡穿孔手术治疗.中华医学杂志，2003，3(7)：163-164.

3 李银良，仲勇军.老年急腹症术后死亡原因分析.临床医学，2005，6：24.