带袢钢板治疗急性肩锁关节脱位的疗效观察

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[摘要] 目的 探讨带袢钢板在治疗急性肩锁关节脱位中的临床疗效。 方法 对26例RockwoodⅢ以上肩锁关节脱位患者采用带袢钢板（A组）和锁骨钩钢板（B组）治疗，重建喙锁韧带。术后采用Constant评分评估患者功能恢复情况。结果 26例均获随访，时间6～18个月，平均11个月，术后35～60d，肩关节基本恢复正常活动度，术后第1、3个月，A组Constant-Murley评分分别为（89.8±6.2）分、（98.3±2.0）分，B组分别为（84.0±5.8）分、（96.2±2.2）分。术后带袢钢板组的肩关节评分高于锁骨钢板组，差异具有统计学意义（P

[关键词] 肩锁关节；脱位；带袢钢板

[中图分类号] R684.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0126-03

肩锁关节在参与肩锁关节大范围活动中有重要的协同作用。肩锁关节脱位是骨科常见病，治疗不当可引起肩关节的疼痛及功能障碍。轻度肩锁关节脱位采用保守治疗可取得满意疗效。对RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的治疗至今仍存在很多争议，多数推荐手术治疗。手术方式较多，但还是没有一种公认有效的手术方案。我院自2010年开始采用带袢钢板技术治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院 2010年5月～2012年3月收治RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者26例。采用带袢钢板技术治疗11例（A组），锁骨钩钢板治疗15例（B组）。其中男17例，女9例；右侧14例，左侧12例，均为单侧。患者年龄38～61岁，平均38.4岁。脱位按Rockwood分型[1]；Ⅲ型23例，Ⅴ型3例。全部有明显的外伤史，脱位距就诊时间0～7 d，平均1.4 d。术前住院时间0～3 d，平均1.2 d；平均住院时间12.8 d。均无其他合并损伤。

1.2 治疗方法

采用臂丛麻醉，患者仰卧位。①带袢钢板组：在锁骨中外1/3处，沿锁骨做长约5 cm手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露锁骨外1/3及三角肌，扪及喙突。钝性分开三角肌，剥离锁骨骨膜，显露锁骨外1/3及喙突。在喙突近根部用3.2 mm钻头钻孔，测深后，由上向下置入导引钢丝，用直角钳于喙突外缘钝性分离至其下缘，将钢丝引出，再将袢及其所带丝线由钢丝牵引通过喙突孔，钢板置于喙突下。将锁骨复位，袢牵引至大约锥形韧带锁骨止点的位置，用3.2 mm钻头于锁骨上钻孔，用钢丝将袢牵引至锁骨孔上缘，取第二块带袢钢板剪去袢，将微型钢板横穿于袢的下方，用不可吸收线穿过第二块钢板两侧的孔，打结固定，防止钢板脱落。将第二块钢板轴调整至与锁骨轴一致。最后修复残余喙锁韧带及肩锁韧带，缝合三角肌，关闭切口。②锁骨钩钢板组：自肩峰沿锁骨至喙突作弧形切口，显露肩锁关节，清除肩锁关节内血肿及软组织，探查软骨盘，若软骨盘破损严重可予切除。复位肩锁关节，锁骨钩插入肩峰下，钢板紧贴锁骨上方骨皮质，螺钉固定。修复肩锁关节囊及肩锁韧带、喙锁韧带，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后两组病例均用三角巾悬吊，常规应用抗生素2～5d，术后3d或疼痛缓解后开始进行肩关节钟摆锻炼，4周内以被动训练为主，运动范围一般不超过肩关节平面，4周后进行主动外展和前屈上举，逐渐恢复肩关节正常活动范围。8周内患肢避免负重。

1.4 观察指标

术后第1、3个月患者复查，记录患者肩关节的活动度、肌力、功能活动、疼痛、日常生活等指标，根据Constant-Murley[2]评分系统进行评分。其中ROM40分，ADL20分，肌力25分，疼痛15分。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.3软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s） 表示，采用独立样本t检验， P

2 结果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤等并发症发生。术后3个月，所有患者均获得比较满意的恢复。根据Constant-Murley评分结果，术后1个月及术后3个月 A组的疼痛、ROM、ADL评分均高于B组，差异有统计学意义（P

3 讨论

肩锁关节脱位的诊断及治疗必须考虑到关节周围韧带损伤的情况。其关节稳定由三部分结构维持：关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；三角肌及斜方肌的腱性附着部分；喙突至锁骨的喙锁韧带、斜方韧带、锥状韧带。肩锁关节的损伤机制大部分因直接暴力引起，跌伤肩部外侧或硬物击中肩部，使肩部下陷，上臂轻度内旋外展位，损伤力量集中在肩锁韧带、喙锁韧带。少数为间接暴力引起，肘部或手伸直位跌伤，肱骨头撞击于肩峰下。肩锁关节脱位无法复位，会造成肩锁关节的异常活动、撞击、疼痛、肩关节活动受限以及三角肌、斜方肌萎缩无力，从而遗留比较严重的后遗症。

对于RockwoodⅢ型以上肩锁关节脱位的治疗采用手术方法，多数作者均无异议。手术治疗主要有三个目的[3]：①清除脱位处瘢痕组织及软骨碎片使之达到解剖复位。②重建锁骨外侧端肩关节的水平与垂直稳定。③实施可靠的固定直至修复韧带牢固愈合。

常用的手术方法有克氏针钢丝张力带内固定、bosworth钉及锁骨钩板内固定。在肩关节活动的过程中内固定将受到很大的应力，导致克氏针的游走、Bosworth钉的松动拔出等并发症[4]。目前锁骨钩板在肩锁关节脱位的治疗上运用比较普遍，疗效肯定，但插入肩峰的钝钩以杠杆作用复位肩锁关节，这种刚性固定会带来肩关节僵硬、肩峰撞击、骨溶解和应力骨折等并发症，术后往往需要移除内固定[5，6]。带袢钢板技术是一种非刚性治疗肩锁关节脱位的方法，疗效满意。总结其优点：①有良好的生物兼容性，无需二次取出；②能够重建喙锁韧带并恢复肩锁关节的解剖位置，符合生物力学特点；两块钢板的作用相当于重建喙锁韧带的附着点，并分散了袢的拉应力，减少了切割的可能；③本手术方式不打开肩锁关节，沿三角肌纤维分离入路，不切断三角肌，对周围组织干扰少，固定可靠，允许水平方向微动[7]，术后患者可早期功能锻炼。但其存在价格高、手术技巧及手术经验要求高的缺点，尤其是术中骨道的正确定位、选择合适长度的袢钢板和正确的康复训练是减少术后复位丢失的关键因素[8]，需要一定的经验。术中喙突的定位要准确，暴露要清楚，正确判断喙突的外侧缘，以确认导针的进针方向，同时避免喙突下方神经血管的损伤。根据Baker[9]等的研究，锁骨远端骨孔的位置推荐在锁骨前中1/3处钻孔，骨孔越靠近前方，肩锁关节的移位越少。在带袢钢板袢线长度的选择上采用适当过度复位的原则，有学者强调锁骨复位应当稍过度5mm[10，11]。其病例较少，随访时间短，对其远期疗效及并发症还需进一步观察。总之，带袢钢板技术是治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的一种比较理想的方法，具有固定可靠、符合生物力学特点，方法简便迅速，术中复位简单，创伤小，可早期功能锻炼，带袢钢板异物反应小，无需取出，减少患者费用及二次手术的痛苦。近年来有学者应用关节镜下微创术式，使用带袢钢板治疗肩锁关节脱位获得良好效果[12]，但在没有设计完美的前瞻性研究之前，推广并不顺利[13]，需进一步探索。

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（收稿日期：2013-08-29）