81例重度急性硬膜下血肿治疗体会

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[摘要] 目的：探讨重度急性硬膜下血肿的救治方法。方法：颅脑创伤后5 h内入院，首次头颅CT显示硬膜下血肿，GCS＜8分者81例。早期急诊手术62例，完全保守治疗10例，延期手术5例，余4例因病情过重而放弃治疗。结果：早期急诊手术死亡率为8.2%，完全保守治疗死亡率为70%，延期手术死亡率为60%。结论：急诊手术治疗是重度急性硬膜下血肿的主要治疗措施。

[关键词] 颅脑损伤；急性脑膜下血肿；手术

[中图分类号]R651.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（b）-167-01

重度急性硬膜下血肿（acute subdural hemorrhage）是重度颅脑损伤的一种类型，常合并不同程度的脑挫裂伤，病情发展复杂多变，不易掌握其进展，与患者受伤机制、力度、时间、饮酒史、年龄有关，手术是治疗这类损伤的关键，选择适时、适当的手术治疗对伤者预后尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男 57例，女 24例 ，年龄13~75岁，平均37.2岁。交通事故伤65例，坠落伤 10例，打击伤 6例。

1.2 硬膜下血肿部位及合并伤

额叶25例，颞叶33例，顶叶13例，后颅凹4例，枕叶6例。血肿波及2个或2个以上部位者42例，合并脑挫裂伤者33例，脑内散在血肿者16例。蛛网脑下腔出血者10例，颅底骨折者25例，颅盖骨骨折者10例。

入院时GCS 3~5分者51例，伤后立刻或5 h内出现深度昏迷，单侧或双侧瞳孔散大固定，光反应消失。CT硬膜下血肿厚数毫米至数厘米，脑中线移位10~20 mm，环池、四叠体池变窄或消失。快速给予甘露醇250 ml静滴和速尿40 mg静推后症状无好转。

入院后GCS 6~8分者30例，入院时昏迷，多伴烦躁，双侧瞳孔变大，光反应迟钝。CT示硬膜下血肿厚数毫米至数十毫米，部分患者脑沟变窄或消失。

1.3 方法

1.3.1 手术治疗方法行常规骨窗开颅术，大骨瓣或标准大骨瓣减压开颅术，双侧开颅术（一侧硬膜下血肿，另一侧多为硬膜外血肿），或幕上、下联合开颅术。根据手术时机分为：早期急诊手术，即入院就必须行急诊手术（一般在伤后5 h内）；延期急诊手术，即入院经过一段时间的保守治疗后再进行手术（一般在伤后5 h后）。

1.3.2 保守治疗方法止血，脱水，对症处理，观察意识、生命体征变化，头颅CT跟踪观察。

2 结果

早期急诊手术死亡5例，重残3例，再手术3例，死亡率为8.2%。完全保守治疗死亡7例，重残2例，死亡率为70%。延期手术死亡3例，重残2例，死亡率为60%。

3 讨论

急性硬膜下血肿占颅脑损伤的5%[1]，本组以交通事故伤为主，多伴有较重脑挫裂伤，病情变化难以预料[2]，死亡率、致残率高，主要死亡原因是早期颅内压急剧增高。目前，手术去骨瓣减压术仍是主要的治疗措施，有利于缓解急剧增高的颅内压和改善患者的预后[3]。文献报道[4]，术中出现急剧脑膨出的患者中迟发性血肿高达50%。脑瘫以GCS 3~5分组居多；后期为各脏器严重并发症，以GCS 6~8分组为主。

GCS 3~5分特重型患者，脑挫裂伤急性脑水肿期所继发的脑干并发症远重于单纯血肿者，即使早期给予充分减压，术中及术后脑膨出仍难以避免，且受伤至脑瘫时间越短，预后越差。GCS 6~8分组，部分受伤早期生命体征稳定，颅脑CT变化不显著者，保守治疗中出现突然病情加重，终致脑瘫。颅脑CT复查可见脑肿胀较之前明显加重，出血量增加，我们认为对于GCS 6~8分者，若意识不清，颅脑CT示移位超过10 mm或小于10 mm，伴有脑室变窄，不管出血量多少，皆应早期积极手术。

[参考文献]

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.334-336.

[2]Nanayan RK,Greenberg RP,Miller D,et al. Improved confidence of outcome prediction in severe head injury[J].J Neurosurg,1981,54:751.

[3]赖润龙,郑丰任,许锦成.标准大骨瓣开颅术治疗急性外伤性硬膜下血肿[J].中华创伤杂志,2000,16(4):253.

[4]董古荣,江基尧,朱诚,等,重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):426.

（收稿日期：2007-11-06）