延迟性脾破裂35例诊治分析

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（中国人民第359医院普外科 江苏 镇江 212001）

【摘要】目的：探讨延迟性脾破裂的诊断延迟原因和治疗方式。方法：回顾分析我院1994年5月至2010年5月收治的35例延迟性脾破裂的临床资料。结果：35例患者均痊愈出院，无死亡病例。结论：增强对延迟性脾破裂的认识，掌握其临床特点，做到早期诊断和及时的外科手术治疗对提高延迟性脾破裂的治愈率，减少误诊、误治十分重要。

【关键词】延迟性脾破裂；脾切除术；诊断；治疗

DIAGNOSIS AND TREATMENT OFDELAYED RUPTUREOF SPLEEN:ANALYSIS OF 35 CASES

Shi Jianqiang Wan HaixiaLiu JingLiu Lanyun Liu YangKang Xiaobao

【Abstract】Objective:To explore the delayed reasons of diagnosis and the ways of treatment ofdelayedruptureofspleen. Methods: The clinic data of 35 cases were retrospectively analyzed in our hospital form May 1994 to May 2010. Results: All of 25 cases werecured. Conclusion:For the purpose of increasing the curative rate and reducing the misdiagnosis and incorrect treatmentofDRS, making hold of its features, raising the vigilance of discerning DRS, making an early correct diagnosis,and the timely surgical operations are of great importance.

【Keywords】delayed rupture of spleen, DRS；splenectomy；Diagnosis; Therapy

【中图分类号】R657.62【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0040-01

延迟性脾破裂（Delayed Rupture of Spleen）系指腹部损伤36～48小时以后才表现出症状的脾破裂［1］，又称隐性脾破裂，约占外伤性脾破裂的10%～15%［2］，但其死亡率和并发症均高于一般的脾破裂，是一个值得重视的外科临床问题。我院自1994年～2010年共收治脾破裂347例，其中延迟性脾破裂35例（10.1%），其诊疗体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组共35例，其中男性26例，女性9例，年龄：60岁1例。受伤原因：车祸12例，跌伤7例，斗殴6例，重物击伤6例，坠落伤3例，病理性脾肿大自发破裂1例。均为腹部闭合伤。

1.2 临床表现和诊断：患者伤后常仅感左上腹隐痛，有时有左肩部疼痛，仍能照常工作及劳动，2日后骤发腹腔出血或腹膜刺激症等，本组脾破裂延迟时间：2月1例。合并胸部挫伤12例，左肋骨骨折（8～11肋）者9例，左肾挫伤4例。本组35例患者就诊时均行腹腔穿刺（左下腹麦氏点或B超定位）。30例第1次腹穿即抽到不凝血， 4例经重复穿刺最终也抽到不凝血，仅1例患者腹穿一直为阴性，同时结合B超检查发现脾边缘不整和不连续影像，脾包膜下有液性暗区，腹腔内有积液，34例明确诊断，仅1例误诊为“肝左外叶裂伤”。

1.3 损伤分级：根据全国脾脏外科学会关于脾脏损伤的分级标准［3］，结合临床表现影像学资料及术中所见：Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级23例。

1.4 治疗方法：非手术治疗5例：严密监护下卧床休养2周，给予禁食水、补液、输血等治疗，间断腹腔穿刺、腹部B超、腹部CT监测。其中3例患者经保守治疗好转出院后，再次遭受轻微外伤或增加腹压（如大便、搬抬重物等）引起延迟性脾破裂。手术治疗行单纯修补术9例，全脾切除术24例。术中见属包膜下破裂者31例，脾脏裂伤2例，腹腔内出血量100～ 3 500m1不等，平均2000ml。

2结果

35例均治愈，术后有3例出现切口感染，1例隔下感染。

3 讨论

3.1 病因及发病机制：在闭合性腹外伤脾破裂病例中，大部分是因脾蒂或脾被膜受累造成突然大量、持续性腹腔内出血，表现为严重失血性体克。这种患者较易诊断，立即手术治疗，预后较好，病死率约为10%［1］。只有少部分患者系被膜下破裂或被膜破裂伤较小，局部血块凝集并与周围脏器粘连，暂时止血或伤后出血缓慢，而于伤后36～ 48 h才表现脾破裂的症状，即延迟性脾破裂，约占15%［4］。

3.2 诊断：本病的诊断关键在于提高警惕。为早期诊断，临床上应注意以下几点：（ 1）患者腹部（尤其是左上腹）有直接或间接暴力外伤史，伤后左上腹持续性腹痛，可向左肩背放射，应高度警惕迟发性脾破裂的发生；（2）有无脾肿大史；（3）诊断性腹腔穿刺是一种简单易行的可靠方法。但穿刺抽出不凝血的阳性率存在差异，可能与穿刺技术和时机以及穿刺者的经验有关。本组首次腹穿阳性率为88.2%（30/35）。故需要反复、多次、多部位、动态穿刺。（4）影像学检查：①X线表现可见左膈抬高，脾影增大变形，轮廓不清，甚至脾影消失，甚或有左侧肋骨骨折；②B超检查可观察脾脏有无肿大、破损，是否有包膜下出血，腹腔内有无出血及出血量；③患者情况允许者可行CT扫描有助于了解脾脏损伤的程度与出血情况，并排除合并其他脏器损伤；（4）血常规检查。血红蛋白、红细胞容积降低提示有失血现象。

3.3 误诊原因分析

（1）外伤史不明显，有的外伤史不为患者所重视，甚至有的对自己的外伤早已遗忘。本组11例的外伤史均在事后追问病史时获知；（2）查体草率，对于腹部压痛，尤其是左上腹压痛的患者，没有进一步检查脾浊音界有无扩大及脾区有无叩击痛；（3）受伤至发生腹腔大出血的间期，早期出血仅限于包膜下或包膜裂口小而暂时为血块堵塞等暂无出血征象，伤后近期体征不明显，给诊断带来困难；（ 4）临床医生对延迟性脾破裂警惕性不高，经验不足；（5）脾破裂的症状为合并损伤所掩盖。

3.4 治疗

（1）一旦诊断为脾破裂，临床表现有腹内出血征象者要在短时间迅速准备后及早进行剖腹探查手术，出现明显失血性体克的病例，宜边抗体克（包括输血、补液及其他抗体克处置）边实施手术；（2）术中除切除破裂的脾脏外，还应探查其他脏器是否损伤，以免遗漏；（3）在坚持“生命第一，保脾第二”的原则下，尽量保留脾脏，已成多数外科医师的共识［5］。本组有9例脾裂口整齐，血供未受损，行单纯缝合修补术，24例行全脾切除术；（ 4）脾切除后腹腔必须放置引流管作引流，这样即可充分引流腹腔内积液，减少腹腔内的刺激，减少膈下感染的机会，便于术后观察有无腹腔再出血一；（5）术后预防感染、电解质紊乱、体克等主要并发症，早期防治低血容量体克，急性肾衰，后期防治继发感染，维持足够的循环血量，及时纠正电解质平衡，必要的支持和应用有效大量的抗生素是防治之根本措施［6］；（ 6）术后严密监测血小板变化，脾切除术后血小板呈进行性增高，本组有7例达100万/L，予潘生丁或阿斯匹林服用后控制较好；（7）非手术治疗应注意以下方面：①对患者的受伤经过、时间、严重程度进行个体化分析；②动态腹穿、腹部B超监测患者病情进展及愈合程度；③监测患者基本情况如，血红蛋白、血细胞比容、肾功能等；④排除合并腹腔内其他脏器损伤；⑤绝对卧床体养2周，避免再次外伤。

参考文献

［1］ 吴阶平，裘法祖，黄家驷.黄家驷外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：959.

［2］ 陈永学，於轶男，洪振家，等. 16例延迟性脾破裂的诊治分析［J］. 中国现代药物应用，2010，4（2）：167～168.

［3］ 乔海泉，姜洪池.脾损伤脾保留手术操作建议指南［J］实用外科杂志，2007, 27（ 6）: 421-422.

［4］ 冷祯文，颜惠华，徐醒，等.延迟性脾破裂15例诊治分析［J］.临床医学，2009，29（3）：52～53.

［5］ 吴在德，吴肇汉.外科学【M】.北京:人民卫生出版社，2008: 405.

［6］ 顾红光，刘永雄.外伤性包膜下脾破裂的诊断与治疗［ J］.普外临床，1989, 4（ 5）:290, 3 11- 312.