慢性肾衰竭中医外治法进展
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慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是临床常见病，是多种肾脏疾病持续性进展的结果，临床多认为CRF属于进行性的不可逆性的，随着病情的进展最终进入肾衰竭失代偿，必须进行血液透析以维持生命，给社会、家庭和个人增加了很大的负担。而目前慢性肾脏疾病的发病率以每年7％的速度上升，根据2007年国际肾脏病学会最新公告，也就是说目前全世界有超过5亿人口患有不同的肾脏疾病。如何预防慢性肾衰竭，如何延缓慢性。肾病进入肾衰竭失代偿期成了现阶段医疗工作的重中之重。经过长期的摸索中医在治疗CRF方面取得了很大的成果，特别是外治法方面，出现了一大批运用灌肠、针灸、贴敷、药浴、熏洗等治疗方法治疗慢性肾功能不全的医家，并且取得了一定的成果。自古中医对于外治法就很重视，在商代就已有针砭的存在。《理瀹骈文》云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻。”“外治与内治并行，而能补内治之不及。”
1 病因病机
对于慢性肾衰竭的辨证分型，众说纷纭，但都普遍认为慢性肾衰竭属关格、虚劳、癃闭、水肿、肾劳、肾风、溺毒、腰痛等病范畴，病因多为脏腑虚损，邪毒壅滞，属因虚致实，虚实夹杂。病变过程中存在着虚、瘀、浊、毒四大病机，它们既可同时存在，又互为因果，形成恶性循环，治疗上以扶正为主，兼以祛邪。
高慧然认为慢性肾功能不全是一种虚实夹杂的病症，且正虚为本，邪实为标，其内因主要表现为肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化失司，而尤以脾肾亏虚最为常见。故脾肾两虚，湿毒内蕴，瘀血阻络为慢性肾衰的病机之要。李秀英认为慢性肾衰竭虚实夹杂为基本病机，而实邪郁阻，脏腑气机滞而不通，升降失常，导致变证丛生。刘旭生认为本病为本虚标实、虚实夹杂、寒热错杂之证。正虚包括气血阴阳的亏虚，并以脾肾亏虚为主；邪实以湿浊、水气、血瘀等浊毒为主，有时兼有外邪等。各种浊毒，既是病理产物，又是致病因素，加重肾脏损坏，继而浊毒又生，形成恶性循环，为病情迁延不愈之关键。郑平东主张对病因的认识应以正气衰败、湿浊潴留为主题，脾肾虚损乃本病之本，湿浊仅是本病之标，“虚、实、瘀、毒”为四大病理机制，而虚是本病的基本病机，且以肾虚为中心，日久波及他脏。程锦国认为，在慢性肾脏病的发病及整个演变过程中，虽然病因多样，病机错综复杂，但其发病机制中以三焦枢机不利为关键，其病机多为本虚标实。肾气不足为本，湿热、瘀血、毒邪壅滞三焦为标。标本相互作用，导致病情迁延不愈，直致恶化。
2 辨证论治
马居里主张分期辨证，代偿期多表现为脾。肾气虚证和脾肾气阴两虚证；氮质血症期亦以脾肾气虚和气阴两虚证多见，但多挟水湿、湿热；肾衰竭期以脾肾阳虚和肝肾阴虚多见；尿毒症期多见肝肾阴虚、脾肾阳虚和阴阳两虚；治疗以扶正为主。徐锡兰认为慢性肾功能衰竭早期主要表现为脾肾阳虚，虽有浊邪，但并不严重，治疗上以温补脾肾、降浊活血为主，当谨守病机，重视肾、脾、胃功能的调理；慢性肾功能衰竭晚期患者因湿浊久蕴，热化伤阴或温阳利水药过用，芳香化湿药及激素的应用，而导致伤阴，晚期强调综合治疗以益气养阴，滋补肝肾为内治法。赵玉庸将慢性肾衰分为本虚诸证和邪实诸证两大类，本虚诸证分别为脾肾气(阳)虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚；邪实则为寒湿阻滞、湿热中阻、水气不化、瘀血内停。张琪认为慢性肾衰临床上以标实为主时应以降浊为主，降浊有化湿浊、泄热、解毒、活血诸法；以虚证为主时，必须以保元为主，保元主要以健脾补肾为主；如虚实挟杂、本虚标实，则以“保元降浊”为主。“保元降浊八法”包括芳香醒脾，利湿化浊法；苦寒泻热，化湿降浊法活；活血化瘀，清热解毒法；清热利湿，分消除满法；养阴清热，利湿和胃法；益气补血，调理脾胃法；气血并治，脾肾双补法；健脾补肾，活血泄浊法。张大宁提出“补肾活血为本，祛湿降逆为标；整体局部相结合，理论治疗相结合，多种治法相结合”的方法，而补肾活血排毒法，为所有治疗方法的基础，补肾法中以平补为基础，偏于补气，使用大黄以排毒破瘀，祛浊降逆。王延辉等统计分析了15年来中医、中西医结合治疗慢性肾衰所涉及到证型的文献，在报道的频次和例数上都较统一地认为本虚是慢性肾衰竭发病的基础，慢性肾衰竭病机以本虚为基础，邪实为标，本虚在疾病发生、发展过程中起着最根本的作用，而邪实在慢性肾衰竭发病过程中也起着重要作用，辨证可分为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、水证、湿证、瘀证、风证及其它证9种单证，其中虚证以阴虚证、阳虚证为主，而邪实以湿浊为主。
3 中医外治法
3.1 中药灌肠：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。因直肠周围血管丰富，直肠粘膜具有很强的吸收功能，而且近年来的研究表明大肠具有半透膜的功能，可以通过弥散和超滤作用清除血液中的中分子物质，从而改善肾功能。且中医学认为，大肠与肺相表里，其络脉络肺，而“肺朝百脉”，药物经直肠吸收后可上输与肺，通过“肺朝百脉”的功能将药物输送到五脏六腑、四肢百骸，同时大肠、小肠、膀胱同居下焦，肾主水，而司二便，为直肠给药治疗肾衰提供了基础。
张江伟等采用灌肠方(大黄、蒲公英、煅牡蛎、桃仁、法半夏、泽兰等)，具有泻浊排毒功效，结肠透析配合中药口服治疗40例，对照组单用中药口服，治疗组与对照组相比在血肌酐、尿素氮和疗效上有显著差异(P
3.2 针灸：《灵枢・海论》日：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”说明经络有联系脏腑，沟通内外的作用；《灵枢・本藏》日：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络可以通过运行气血，以营养全身；而营气行于脉中，卫气行于脉外，随着经脉
和络脉密布周身，加强了机体的防御能力，起到了抵抗外邪，保卫机体的作用。腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的部位，是针灸治疗疾病的刺激点与反应点，针灸即是通过特定的方法刺激腧穴以达到治疗疾病的目的。
梁西红等采用吴茱萸取双侧涌泉穴做隔药灸，治疗慢性肾衰引起呕吐30例，全部显效。曹微等采用促红素穴位注射(取肾俞、足三里，每次1个穴位，左右交替)改善促红素抵抗，治疗肾性贫血19例，对照组采用皮下注射，每周3次，治疗2个月后，治疗组与对照组治疗前C反应蛋白、白介素一6、肿瘤坏死因子－α均高于正常对照组(P
3.3 中药熏洗、敷贴法：《素问・汤液醪醴论》云：“平治于权衡，祛菀陈……开鬼门，洁净府。”开鬼门即发汗散邪。《素问・阴阳应象大论》云：“其有形者，溃形以为汗，其在皮者，汗而发之。”《素问・至真要大论》则云：“摩之浴之……开之发之。”摩之浴之即外治熏蒸法、药浴桑拿。清代徐灵胎曾谓：“用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而人其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法。”明确的阐述了穴位敷贴疗法药物吸收的机理。人体的皮肤是人体体表的主要构成成分，有极其丰富的毛细血管和汗腺分布，成人的皮肤总体面积约为1.63m2，皮肤以分泌汗液的形式排出水分，同时也排出了一部分废物和电解质及其他物质，皮肤同时也可以再吸收水、电解质及其他物质，有着与肾脏相似的功能。有研究证实了皮肤以分泌汗液的方式排出了大量的毒素，如尿素氮、肌酐的物质，从而降低了体内毒素的含量，减轻了肾脏的负担。
李清萍采用益肾祛毒药饼(蛇舌草、巴戟天、透骨草、生大黄、川芎等)取双侧肾俞穴外敷加电极板药物离子导入治疗慢性肾功能衰竭36例，治疗组总有效率明显高于对照组，治疗组治疗后血尿素氮、肌酐明显下降、肾小球滤过率升高(P
3.4 综合治疗：中医综合疗法以二联疗法与三联疗法为主，亦有三联以上的多联疗法，多以中药口服为基础配合灌肠、针灸或药浴等。近年来也出现了针灸配合药浴，或者灌肠配合针灸等多种联合治疗方法。
管玉香用中药足浴1号方(桑寄生、补骨脂、蛇床子、熟地黄、丹参、泽兰、生大黄)结合中药灌肠(解毒泄浊Ⅱ号)治疗慢性肾功能不全30例，对照组单采用中药灌肠治疗，虽两组肾功能具有改善，但治疗组肌酐、尿素氮改善尤为显著，总有效率治疗组优于对。照组(P
4 小结
综上所述，慢性肾功能衰竭是一个缓慢的进行性恶化的过程，也是一个不可逆的过程，但却并非不治之症。虽然近年来随着国内各种血液净化术的大力开展，已经为慢性肾功能衰竭的治疗开辟了一条新的途径，但是中医保守治疗慢性肾功能衰竭具有一定的优越性，从临床疗效、经济效益、患者生命延长和生存质量上来看，都存在着优势。科学技术的进步与发展更是给中医药添加了一双翅膀，中医药对本病的治疗也从单一的口服中药汤剂转变为中药灌肠、静脉给药、中药外敷及针灸、中药熏洗等多途径治疗，成为慢性肾功能衰竭治疗中不可或缺的治疗方式，进而发展出了CRF一体化治疗，针对不同病期，采用不同的中西医结合方法，根据中西药各自的作用，有机结合，扬长避短。中医外治法有其独特的效果，其优越性突出表现为操作方便、副作用小以及价廉，但仍有需要完善的地方，比如对于外治法作用机理探讨较少，探讨不够深入；一些报道观察病例例数少，没有随机对照，说服力较差。但是随着有关理论研究的不断深入，以及相关实验、治疗方法的规范化和现代化，中医外治法将在慢性肾功能不全的治疗中发挥更好的作用。