优质护理卫生经济学评价指标体探讨
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摘要目的构建与目前我国优质护理服务工作（原“优质护理服务示范工程”）相适应的卫生经济学评价体系。方法文献评阅法、非参与式观察、Delphi法、关键人物访谈法。结果构建出以投入—产出为基础的优质护理服务工作卫生经济学评价三级指标体系。结论（1）指标体系为医院内外部相关部门考核项目实施的绩效提供可操作性的模版；（2）指标体系展现了示范工程的经济学意义，为有关部门总结、优化优质护理服务工作提供参考。
关键词优质护理服务；卫生经济学；评价指标体系
自原国家卫生部2010年1月22日启动“优质护理服务示范工程”（以下简称“示范工程”，现称为“优质护理服务工作”）（卫办医政发〔2010〕13号）以来，截至2015年10月，在全国范围内，所有三级医院和91.0%的二级医院（5184所）均开展了优质护理服务。北京市多家医院通过改变临床护理工作模式、实施护理岗位管理与分层管理等措施，临床护理服务和护理管理水平均取得了显著成效。目前，国内对于优质护理服务长效工作机制的研究主要集中在落实责任制整体护理服务、完善薪酬分配制度、规划护士执业生涯发展、建立护理能级管理模式4个方面，鲜见优质护理服务工作卫生经济学评价的相关报道。本文旨在构建卫生经济学指标体系，对示范工程的投入和产出两个方面进行度量，为卫生行政管理部门评价示范工程的经济学成效、促进优质护理服务工作的可持续性发展提供数据支持。
1对象与方法
1.1文献评阅法
1.1.1文献资料来源（1）数据库文献：CNKI、万方、维普、Emerald、ElsevierClinicalKey、PUBMED、Medline等；（2）医院工作报表、医院信息数据系统。1.1.2文献检索策略以优质护理、护理绩效、护理卫生经济学评价、护理管理、护理服务、卫生经济、Nursing、nursing、healtheconomicsevaluation、excellenceinnurserycare等作为关键词进行搜索。这是构建指标池的基础性工作。
1.2非参与式观察法
课题组成员在构建指标体系初期，以“旁观者”的身份进行观察，在北京市几家三甲医院不同科室收集示范工程相关投入与产出的指标。
1.3Delphi法
为保证该指标体系兼具卫生管理的专业性与临床护理运用的实操性，课题组确定了在卫生经济学领域以及临床护理专业领域两方面有丰富经验的专家作为参调对象，征求专家意见并进行专家评分。每轮Delphi评价的专家比例为：护理专家人数∶卫生管理专家人数为1∶2。
1.4关键人物访谈法
为减少理论研究与实际操作的差距，提高指标体系的信度，突显实际应用价值，课题组对相关护理专家与卫生管理领域专家进行访谈，完善指标体系。
2结果
2.1指标体系基本框架构建
2.1.1确定指标体系理论框架投入—产出理论模型是卫生经济学基本理论之一，也是构建本研究指标体系的理论基础。课题组期望梳理、遴选优质护理服务工作相关投入和产出两方面的指标，通过量化比较投入、产出两方面的实际得分，获得优质护理服务的实施成效。2.1.2从指标池中遴选指标课题组根据卫生经济学的专业知识，将投入与产出作为评价指标体系两大一级指标。从文献评阅、非参与式观察及关键人物访谈结果获悉，优质护理服务的实际运行离不开人力、物力、财力、时间等资源的投入，也离不开对优质护理的认知水平和制度安排，而产出不外乎优质护理服务工作的效果、效率、效用、效益，鉴于此，将人力、物力、财力、时间、认知和制度准备作为投入方面的6个二级指标，产出指标分解为效果、效率、效用、效益4个二级指标。课题组认为，优质护理服务的“人力”投入可以用临床护理岗位护士占全院护士比例[1]、床护比（不同科室不同评价标准）[1]、专科护士率、科室中外送护工比例等指标来考察；“物力”投入可以用医疗设备投入、纸质资料投入、支持保障系统消耗[2]等指标来考察；“财力”投入不但可以用护理人员新增收入、护理不良事件支出[3]、护理培训费[4]等指标来考察，而且因优质护理服务工作的管理与落实成效，直接影响优质护理服务的具体工作，课题组成员把新增辅助人员费用、新增管理人员费用、优质护理评价考核费用3个新指标作为“财力”投入的重要指标；“时间”投入可以用一日间接护理项目所需时间[5-6]、一日直接护理项目所需时间[5-6]等指标来考察；“认知”投入则体现在护士对优质护理及相关制度知晓率；“制度准备”投入则体现在护士在职继续教育培训与考评制度[1]。在产出方面，课题组认为，优质护理服务的“效果”产出可以表现在护理人员在期刊数量、护理人员申请专利数目、一日间接护理项目所需时间的变化情况[5]、一日直接护理项目所需时间的变化情况[5]、分级护理落实率[7]、急救物品完好率、护理人员培训合格率[8]、专科技能合格率[7]、操作技能合格率[9]、护理不良事件发生次数[9]、护理并发症发生率[7]、投诉次数、锦旗和感谢信数量、医院感染率、护士离职率[1]、患者疼痛控制率[10]、患者体征指标合格率[9]等诸项指标上，“效率”产出则表现在平均住院日、病床使用率、病床周转次数等指标，“效用”产出可以由患者满意度、护理满意度[11]、医生满意度等指标体现，“效益”产出则体现在护理费上。
2.2Delphi专家评价结果
2.2.1专家的积极程度课题组首先选择了两位专家进行预调查，然后针对所有指标的可操作性和重要性开展两轮Del⁃phi评价。本科及以上文化程度超过3/4，从事相关工作年限超过10年的超过一半，35岁以上比例超过3/4，护理及管理专业超过八成，中级及以上职称超过3/4。第一轮Delphi问卷调查共预计调查15名专家，实际回收问卷14份，问卷回收率93.33%。第二轮Delphi问卷调查共预计调查18名专家，实际回收问卷16份，问卷回收率88.89%。两轮回收率均接近90%，说明两轮专家参与的积极性均很高。2.2.2专家权威程度（Cr）专家权威程度Cr与专家熟悉程度Cs及判断依据Ca有关，用公式表示如下：Cr=（Cs+Ca）/2。（1）一般地，依据参调专家相应的差异，赋以不同的系数：熟悉程度从很不熟悉至很熟悉分为5个层次，即很不熟悉、较不熟悉、一般熟悉、较熟悉、很熟悉，分别赋予0、0.25、0.50、0.75、1.00分5种分值；判断依据有理论分析（文献）、实践经验、同行意见、直觉4种类别可选，分别赋予0.3、0.5、0.1、0.1分4种分值[12]，复选后对应的分值总计为最后判断依据得分。两轮中每位专家分别赋值后，先计算熟悉程度与判断依据的均值，再由式（1）计算专家权威系数。最终两轮专家权威程度Cr分别为0.6125和0.6141。较高的专家权威系数不仅是专家意见可靠的表现，而且提示本指标体系研究有较高的科学性与专业度。2.2.3专家评价总体趋势（1）倾向重要性，亦具可操作性。统计工作中，平均数（均值）反映数据集中趋势，标准差反映数据离散程度及精确度[13]。经计算，专家对于指标体系重要性评价平均数X=4.41，标准差V=0.6861；可操作性评价平均数X=4.27，标准差V=0.7553。相对于可操作性，指标的重要性的均数更大，标准差更小，说明专家更关注指标的重要性。重要性反映指标达成评价目标的不可或缺性，统计结果提示专家对于指标体系的认可。41个指标中有16个指标在重要性方面更受专家关注，14个指标在可操作性方面更受专家关注，另外11个指标在重要性和可操作性两维度上受到专家的关注相当。考察指标重要性及可操作性的满分比，进一步支持了参调专家的上述倾向。（2）三级指标的两轮专家意见趋同。表2展示了两轮Delphi专家评价中重要性和可操作性评分的均值和标准差的变化情况（以一、二、三级指标框架作为分组维度）。不难看出，尽管标准差存在小幅变动，但不论一级指标、二级指标还是三级指标，重要性均强于可操作性，且随着指标分解，指标的可操作性逐渐提升；一级指标划分的认可度最高；两轮评价中三级指标的重要性和可操作性在标准差上差异不大，可见对于三级指标的重要性以及可操作性，两轮Delphi专家意见更为趋同。鉴于此，可以认为经过两轮Del⁃phi咨询，修改完善的指标体系获得更多认可，并具有更大的实践和应用价值。（3）专家意见随指标细化愈发一致。Kendall协同系数的公式为：W=12S/[m2（n3-n）]，其中m为评估者个数，n为个体数，S为个体的总秩与平均秩的偏差的平方和，反映专家意见一致程度，W统计量数值越大，专家间意见越一致。本研究一级指标重要性评价KendallW=0.017（P=0.317），二级指标重要性评价KendallW=0.201（P=0.061），三级指标重要性评价KendallW=0.274（P=0.006）。提示专家意见随指标逐级细化愈发统一，且在α=0.05的水平下，三级指标的Kendall系数具有统计学意义，进一步反衬指标体系的专家认可度及实践价值。
3讨论与建议
3.1指标体系的建立注重突出专业优势
课题组以卫生经济学“投入—产出”理论为指导，针对性地开展优质护理服务相关指标筛选，并重视对临床一线工作人员的意见采集。3.1.1指标体系的构建运用SMART原则课题组根据卫生事业管理绩效评价理论中对于考核指标的SMART原则，即：明确（Specific）、可测量（Measurable）、可获得性（Attainable）、目标为导向（Result-based）、基于时间限制（Time-bound）五原则甄选指标，强调指标的科学性与实际应用价值。3.1.2关键业绩指标（KeyPerformanceIndicator）课题组遵循重要的管理“二八原则”，即80%的绩效是由20%的关键行为完成的。通过结合临床护理实际操作流程，征求专家意见，将其中的关键行为归纳为关键业绩指标，以体现优质护理服务的战略目标，为医院优质护理服务工作的可持续发展提供参考依据。3.1.3改进的Delphi专家咨询法较传统的方法更有优势传统的Delphi专家咨询法来自20世纪50年代美国兰德公司与道格拉斯公司合作研制的直观预测技术，其主要特点是空白、匿名、函询与多轮。改进的Delphi法保留了传统方法的匿名特点，但作了大幅改进，不仅提供研究背景资料和参考指标，而且要求专家对评判结果开展自我评价，从而有利于减少咨询周期，有利于提高专家意见和协调程度。实践证明，改进的Delphi专家咨询法一般通过两轮的专家咨询就能够得到预测结果。3.1.4开展优质护理服务卫生经济学评价为优质护理服务可持续发展提供政策的理论“抓手”优质护理服务的出发点和落脚点是医疗安全、群众受益、政府放心、百姓满意，是推进公立医院改革、缓解群众“看病难、看病贵”问题的重要举措，从改革的长远目标看，要求优质护理服务具有可持续性。优质护理服务卫生经济学评价通过投入和产出指标的比较，不仅能够较好地衡量优质护理服务的开展情况，而且能够有利于找到优质护理服务的薄弱环节，有利于相关政府部门和医院管理者“有的放矢”，促进优质护理服务可持续发展。3.1.5优质护理服务财力投入指标设置具有必要性众所周知，“兵马未动，粮草先行”。人力、物力、财力、时间、认知及制度准备都是管理要素，但除财力外的所有要素投入均以财力投入为前提。实践经验及访谈结果提示，开展优质护理服务如果仅仅是提高临床护理岗位护士数、床护比、专科护士率及科室中外送护工比例等人力投入指标，没有相应的财力投入，就无法支付新增的人力成本，医疗设备、纸质资料投入以及支持保障系统消耗；就没有条件延长直接和间接护理项目所需时间；就不容易采取手段提高优质护理及相关制度知晓率；就不便建立护士在职继续教育培训与考评制度。尽管“一切能够用金钱解决的问题都不是问题”，但却恰恰从侧面反映出财力投入的基础性以及设置财力投入指标的必要性。3.1.6卫生管理与临床护理学科的交叉课题组为保证指标体系构建的临床价值，特别注重体系构建过程中咨询一线临床护理专家意见。除Delphi专家调查法中涉及临床工作人员外，课题组持续跟进多家医院护理部主任和护士长的深入访谈均保证了指标体系与实践融合以及卫生管理与临床护理学科交叉的特点。
3.2构建指标应体现临床护理与卫生事业管理的专业度
3.2.1临床护理岗位护士占全员护士比例与床护比2014年印发的《国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知》中一项重点工作内容就是要“注重护士队伍建设，扩增临床一线护士队伍数量，满足医院护理岗位和临床服务需求”。国家计生委、国家中医药管理局2015年印发的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务》中也指出要“加强护理人力配备，满足临床护理服务需求。要优先保证临床护理岗位护士数量，并根据科室疾病特点和护理工作量，合理配置护士”。这些都说明优质护理服务的实施与开展离不开护理队伍的支持，课题组据此设立了临床护理岗位护士占全员护士比例与床护比（不同科室不同的评价标准）两项指标，以反映优质护理服务示范工程的人力投入情况，了解护士人力资源配备是否满足护理工作需求。3.2.2护理不良事件发生次数护理不良事件是指并非由原有疾病所致，而是由医护行为造成患者死亡、住院时间延长或离院时仍带有某种程度失能的伤害事件，主要包括跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误和意外事件的发生。课题组考虑到护理不良事件发生与否是优质护理能否落实的强有力的反面佐证，即护理不良事件高发能侧面说明优质护理未落实到位，设立护理不良事件发生次数这一指标能通过调查护理不良事件发生次数，加强护理质量细节的管理，有效提高护理服务质量，为今后临床护理工作起到有效防范和杜绝护理差错的重要作用。3.2.3患者满意度、护士满意度、医生满意度国家卫计委权威人士曾强调“优质护理服务工作是一个改革性工作，实施优质护理，实质是护理改革，一是通过护理管理方式的改革，以实施岗位管理为切入点，为护士的配置、考核、分配、培训、晋升以及职业发展建立激励机制，最终实现护士满意；二是通过护理模式的改革，以实施责任制整体护理为切入点，为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务，最终实现患者满意”。课题组据此设立了患者满意度与护士满意度作为优质护理产出的效用指标。国家卫计委在“示范工程”活动方案中指出把“患者满意、社会满意、政府满意”作为“示范工程”活动的最终目标。考虑到指标易获性与可操作性，课题组未把社会满意度与政府满意度放进指标体系中。但鉴于医生作为优质护理服务工作的见证者与间接受益者，其满意度也是优质护理服务实施成效的重要体现，故将医生满意度纳入效用指标。3.2.4医院感染率医院感染事件不仅能够提高患者发病率和病死率，降低病床周转率，而且难免增加患者痛苦及医务人员工作量。从医院感染防控投入的成本效益出发，还必须评价医院感染事件带来的经济损失。研究表明，50%的医院感染是因为不合理护理引起的[14]。优质护理服务工作通过强化护理管理、落实制度职责，增强了护理人员的防控意识，从而提高了医院感染发现及评估的及时性以及医院感染预防的有效性，实现阻断医院感染传播途径、有效防止并发症、避免医院感染现象发生的目的。据此，课题组把医院感染率作为一项产出指标。3.2.5护士离职率护士的留职意愿、工作满意度与职业认可度呈正相关。护士作为优质护理服务开展的主体，与病人接触最密切、时间最长、风险大、社会认可度低。那么，护理人员对自身职业价值的认可直接关系到队伍的稳定性和护理专业思想的稳固性。作为人力资本的主体，护士离职行为自然要受到投资收益与风险的影响。课题组设立此项指标作为优质护理的产出指标之一，以期观察优质护理模式在提升护士职业认可度与减少护士离职上能否起到正向作用，能否对优质护理服务可持续发展发挥促进作用。
作者：王斯悦 何珊 刘嘉周 刘佳玉 王佳琦 师晨曦 高凤莉 韩金红 王吉英 陆宇晗 杨莘 李军