肝硬化腹水的中医药治疗概况
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇肝硬化腹水的中医药治疗概况范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.134
肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用而造成的弥漫性肝损害。临床上早期可无症状,后期出现肝功能减退门脉高压症和多系统受累的各种表现,其中尤以肝硬化腹水为突出肝硬化腹水是肝硬化中、晚期常见的并发症,此时往往提示肝功能损害严重,预后不佳。此阶段患者容易并发腹膜炎、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。全球每年死于肝硬化的患者达数十万人,其中大部分死于并发腹水这一时期。肝硬化患者一旦出现腹水,2年生存率
肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴,临床以腹胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主要特征,存古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。目前西医治疗肝硬化腹水尚无良好的疗法,多采用输白蛋白打利尿针等保肝药物治疗,虽暂时解除病人痛苦,但治标不治本,容易反复,而且价格也昂贵,使得多数病人负担不起。现代医学对肝硬化腹水也没有特效疗法,主要是延缓病程进展。
病因病机
肝硬化腹水属中医学“鼓胀”范畴,临床以腹胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主要特征,在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。鼓胀多由黄疸、胁痛、肝病等失治,导致气、血、水瘀积于腹内而成。历代医家对本病十分重视,把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。其病因病机较复杂。肝炎发病时多数患者有黄疸、乏力、纳呆、厌油、尿黄、苔腻等湿热蕴结的症状,而且这些病状往往会一直伴随肝炎患者病程的始终,肝炎反复不愈,向肝硬化发展,肝脏反复破坏出现功能失代偿,腹水渗出表现为臌胀,因此湿热蕴结是肝硬化腹水病的一个重要病因,也是病情进展和反复的关键。临床上见于肝硬化腹水初期或活动性肝硬化患者,多见于血清胆红素增高,转氨酶增高及血清球蛋白增高,凝血机制异常为主的肝功能损伤者。
《灵枢•水胀篇》指出:“鼓胀何如……腹胀,身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”《灵枢•百病始生篇》曰:“湿气不行,凝血蕴而不散,津液涩渗,著而不出,而积成矣”。《医门法律》曰:“凡有症瘕,积块,痞块,即是胀病之根。日积月累,腹大如箕。”《内经•素问至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾。”说明湿与脾的关系非常密切,由于积日久,木衰土壅,脾气虚弱,运化失常,水液渗漏腹腔形成腹水,即朱丹溪所谓“单腹胀,乃脾虚之甚”之说。临床见于一些静止性肝硬化患者,肝功能相对稳定,以血清白蛋白降低为主者。由于肝病日久,反复腹水,体质虚弱,纳食减少,消化吸收不良,或因于腹泻,蛋白尿等,导致血清白蛋白降低,水液停留。
张氏等[1]认为肝硬化病因常见外感邪毒、酒湿内蕴、血吸虫感染等,其病机主要是脾气虚,血液运行不畅,气血痰湿传输失常而为病,病机突出脾虚与血瘀,本虚标实。罗本清[2]认为,本病究其基本病机,主要为虚、毒、瘀所致,病位在肝脾,日久及肾;肝气郁滞,血脉瘀阻,最终导致脾不运化水湿。肾之蒸化失职,水湿内停,而出现腹水。徐富业[3]认为本病大多因脾虚复感湿热邪毒,久羁不除,或长期饮酒过度致使肝脾受到严重损伤,黄疸、胁痛、积聚迁延,反复日久所引起。肝硬化腹水的发生发展,虽然与湿热邪毒久羁肝脾,或长期酗酒对肝脏的损伤等外因有着密切的关系,但更重要的是内因,即病人本身的脾气虚弱,外因通过内因而起作用。
臌胀病情复杂,虽有湿热、脾虚、阴虚之偏,但在临床上又以湿热之邪贯穿整个病程始终,尤其多见于病毒性肝炎引起的肝硬化腹水。
辨证论治
中医治疗肝硬化腹水的关键是抓住腹水的初、中期,这时患者体质尚佳,各种功能失调现象还不很严重。消退黄疸、改善肝功能、消除病毒、治疗胃病和胆囊疾患,改善睡眠状态,控制出血和增加血小板凝固等。最主要的是消除腹水和纠正白蛋白、球蛋白比例倒置,能否有效地做到这一点,是肝硬化腹水治疗成败的关键所在。本病的辨证分型,近年来众多医家各自提出不同的观点和看法,但主要集中在气滞湿阻型、湿热蕴结型、肝脾血瘀型、寒湿困脾型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型等几方面,因此目前临床和研究多采用这六个型。
刘鲁明[4]对172例肝硬化腹水患者进行辨证分型治疗,气滞血瘀型治以疏肝理气、活血化瘀为法,方用血府逐瘀汤化裁加疏肝利湿药;脾肾阳虚型以温补脾肾、益气行水为法,方用桂附苍防黄精汤;湿热蕴结型以清热解毒、利湿退黄为法,方用茵陈四苓散加味;肝肾阴虚型以滋阴利水为法,方用一贯煎或六味地黄汤加减。结果治疗总有效率为75.6%。刘冰[5]总结了辨证治疗肝硬化腹水80例的经验,将肝硬化腹水分为脾虚水泛、湿热壅盛、脾肾两虚、瘀血症积、血热阴虚、肝肾阴虚六型,并以基本方加减治疗,临床显效率77.5%,总有效率92.5%。林宗广[6]将乙型肝炎后肝硬化腹水按脾虚水湿、肝肾阴虚湿热、气阴两虚水湿、脾肾阳虚水湿、气滞水湿、湿热蕴结六型进行辨证治疗,有效率为92.5%。张伯臾等[7]将本病分为气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚六大证型进行辨证选方加减治疗,可以说是多种分型的概括,目前已为大多数临床工作者所遵循。
治疗法则
肝硬化腹水期,中医学称臌胀,以水湿停滞为主,病位在肝脾而偏于脾,后期伤肾,所以总的治疗原则是疏肝、健脾、补肾以治本,行气、化瘀、消肿以治标,标本并治。现代医学用补充人血白蛋白的方法以缓解病情,但这种方法只能是“权宜之计”,不解决根本问题。临床上肝硬化腹水常是邪正、虚实错综复杂。具体治疗上应辨证论治,虚者先补后攻,待病者能胜攻时则攻,实者先攻后补。一般腹水可采用健脾利湿,慎用攻下,或攻补兼施。
经过长期临床的实践,从众多的中药中总结出以黄芪、白术、党参、丹参、泽泻、益母草等为主组成的复方,用于肝硬化腹水的治疗,效果很好。经过调治,能使白蛋白升高,球蛋白降低,使A/G比例倒置得到调整,从而使清除腹水的治疗效果得以巩固。A/G比例一般正常值为1.2,当达到1.2～1.5时,腹水的消退才会持久稳定。
徐富业[8]以“益气扶肝,活血利水”为肝硬化腹水的治疗大法。并认为本病疗程比较长,且硬化肝脏的代谢、解毒功能已明显减弱,而绝大部分药物(包括中药)又必需经过肝脏代谢解毒,为了减少肝脏的负担,减轻药物对肝脏的毒性作用,增加治疗效果,主张所用药物不宜过多过杂。自拟益气健脾,化瘀利水的“芪莪饮”(黄芪、白术、莪术、泽兰、丹参、猪苓、车前子等)为基本方辨证加减治疗各型肝硬化腹水取得较好的效果。李兴锋[9]以八珍汤与十枣汤治疗该病75例,湿热留滞加茵陈、栀子、大黄;肝气郁滞加柴胡、枳壳;脾虚湿困加砂仁、草果仁;肝肾阴虚加枸杞子、玄参;脾肾阳虚加淫羊藿、益智仁;A/G倒置加鳖甲、蚕蛹。1个月为1个疗程,连服2～3个疗程。结果:显效48例,有效22例,无效5例,总有效率为93.3%。明华等[10]在常规治疗基础上加用水参散(水蛭、苦参、黄芪、熟地黄、细辛、冰片、甘遂等)治疗肝硬化腹水100例,一般治疗1～3个疗程后取得显著疗效。另有报道滋肾通关丸[11]和利用反药配伍而成的甘遂甘草胶囊[12]都可有效用于肝硬化腹水的治疗。何文绍等[13]运用自拟软肝消水丸治疗肝硬化腹水56例,且设立对照组,对照组常规保肝、利尿治疗。总有效率达85.7%,优于对照组。腹水消退时间及消退疗效巩固亦明显优于对照组。而王健中[14]将肝硬化腹水分为两大主型,分别应用自拟方活血化瘀通络汤及健脾利水化瘀汤治疗60例,总有效率91%。
中西结合
为提高疗效,不少医者采用中西医结合疗法治疗肝硬化腹水。实践证明,中西医结合明显优于纯中药或纯西药,这是今后发展的方向。赵仙铭等用自拟肝炎7号方合安体舒通治疗肝硬化腹水30例,疗效比单纯西药组显著。
还有一些外治法,如徐氏[15]等采用基础治疗及护理的同时,配合中药穴位外敷神阙穴(脐敷)治疗肝炎肝硬化腹水。中药方组成及制备:以田螺(取肉烘干)30g,麝香1g,牛黄1g,甘遂10g为主药,按比例制成粉末,每次取中药粉末25g、葱白2根捣烂,蜜糖与红花酒精按2:1的比例溶解,使药调制成膏状,用5cm×5cm(舒适妥)胶布制成膏贴备用。用量用法和疗程:用时现用现配放入40℃温箱内加温10分钟,外敷神阙穴,每日1剂,每次12小时,夜敷昼停,30天为1疗程,治疗2个疗程。疗效明显优于只采用西医基础疗法的实验组。陈氏[16]辨证分型敷脐治疗肝硬化腹水。气滞湿阻型,药用小青皮、川厚朴等;寒湿困脾型,药用附子、干姜等;湿热蕴结型,药选黄连、黄芩等;脾肾阳虚型,药选附子、肉桂等,麦麸热熨行药力,效果明显。石氏[17]等用穴位注射配合中药治疗肝硬化腹水,穴位注射方法:委中穴常规消毒,用注射针快速刺人,上下提插,得气后注入速尿10～40mg,出针后按压针孔勿令出血。每日1次,左右两侧委中穴交替注射,也取得满意疗效。
结 论
在肝硬化腹水的治疗中,中药多具有整体调节作用,既有活血化瘀、抗肝纤维化、恢复肝功能作用,又能疏肝、健脾、补肾,通过缓缓利尿,有效消除腹水,一般状况逐渐恢复,这也是中医学的特色。
中医对肝硬化腹水的认识正在不断深入,疗效逐渐提高。病因病机和辨证分型的认识日趋一致,治疗方法则多种多样。我们也应该看到肝硬化腹水的中医治疗,在疗效判断上缺乏统一标准,且一些药物作用模糊,故有待进一步。通过以上资料显示出中药在肝硬化腹水治疗中具有广阔的前景,值得进一步研究探讨。
参考文献
1 张定国,李则藩.治疗肝硬化经验.吉林中医药,2000(2):7-8.
2 陈新瑜.罗本清治疗肝硬化腹水经验.中国中医急症,2004,13(12):822-823.
3 黄彬.徐富业教授治疗肝硬化腹水经验撷要.四川中医,2005,23(8):3- 4.
4 刘鲁明.辨证分型治疗肝硬化腹水172例疗效观察.四川中医,2007,25(7):59.
5 刘冰.辨证论治肝硬化腹水80例.湖北中医杂志,2002,24(4):31.
6 林宗广.中医为主治疗乙型肝炎后肝硬化腹水的初步临床观察.中医杂志,1986,27(7):33-34.
7 张伯臾,董建华,周仲瑛.中医内科学.上海:上海科学技术出版社,1985:192-193.
8 黄彬.徐富业教授治疗肝硬化腹水经验撷要.四川中医,2005,23(8):3-4.
9 李兴锋.八珍汤十枣汤并用治疗肝硬化腹水75例.实用中医内科杂志,2003,17(4):289.
10 明华,王传梅,卢国华,等.水参散治疗肝硬化腹水100例.中国民间疗法,2005,13(7):33-34.
11 周晴,徐燎宇.滋肾通关丸治疗肝硬化腹水42例疗效观察.上海中医药杂志,2005,39(9):21-22.
12 杨小红,邱向红,希雅卡,等.反药甘遂甘草配伍治疗肝硬化腹水的临床研究.新中医,2005,37(11):42-43.
13 何文绍,王从学.软肝消水丸治疗肝硬化腹水56例疗效观察.四川中医,2003,21(12):30-31.
14 王健中.活血化瘀法为主治疗肝硬化腹水.湖北中医杂志,2002,20(10):25.
15 徐文军,谢三英,周静,等.神阙穴敷贴治疗肝炎肝硬化腹水的临床观察.中国民间疗法,2004,12(8):15-18.
16 陈帅.辨证分型敷脐治疗肝硬化腹水临床体会.江苏中医药,2003,24(11):1920.
17 石磊,李存敬,刘敏.穴位注射合中药治疗肝硬化腹水106例.中国民间疗法,2004,12(4):14-l5.