高分辨率超声对颞下颌关节不可复性盘前移位的诊断价值研究

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[摘要] 目的 通过诊断性试验的方法，评价高分辨率超声在颞下颌关节不可复性盘前移位诊断中的价值。方法 纳入35例临床初步诊断为颞下颌关节不可复性盘前移位患者的40侧颞下颌关节，所有关节均进行了高分辨率超声检查及MRI检查。以MRI检查结果作为金标准，计算高分辨率超声检查的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比。结果 40侧颞下颌关节中，MRI确诊为不可复性盘前移位者23侧，非不可复性盘前移位者17侧。高分辨率超声诊断颞下颌关节不可复性盘前移位的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比分别为82.6%、94.1%、92.5%、0.95、0.80、14.04、0.19。结论 高分辨率超声在颞下颌关节不可复性盘前移位中具有较高的诊断价值。

[关键词] 颞下颌关节紊乱病； 超声； 敏感性； 特异性

[中图分类号] R 782.6 [文献标志码] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.017

颞下颌关节不可复性盘前移位是颞下颌关节紊乱病的一种常见类型，主要是由于颞下颌关节盘位于髁突的前方，无论张闭口均不能回复到正常位置所造成的[1]。其临床表现主要为下颌运动障碍（如张口受限、下颌运动偏斜）、关节区疼痛等。从自然病程来看，患者往往需经历颞下颌关节可复性盘前移位（往往以关节弹响为临床表现）后才出现不可复性盘前移位，因此，临床上诊断不可复性盘前移位多是基于患者有明确关节弹响史、之后突然出现张口受限或关节疼痛来进行诊断[2]。但是由于受到各种

因素的影响，如难与骨关节炎、咀嚼肌痉挛等相鉴别、患者无法准确回忆病史等，临床上准确诊断颞下颌关节不可复性盘前移位还存在一定的困难[3]。

该类疾病的诊断往往需要依靠影像学方法来辅助进行。目前，诊断颞下颌关节不可复性盘前移位的主要影像学手段为MRI与关节造影，然而，MRI价格昂贵，无法在我国广泛推广；关节造影则需进行侵入性操作，患者往往无法接受，因此，寻找一种廉价、无创的诊断手段十分必要[4]。近年来，国外学者[5-6]报道，超声诊断颞下颌关节盘移位的效果良好，但国内鲜有此类报道。本研究旨在通过诊断性试验的方法，评价高分辨率超声在颞下颌关节不可复性盘前移位诊断中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2008年6月—2011年6月就诊于内江市第一人民医院口腔科的35例患者的40侧颞下颌关节为研究对象。35例患者中，男性15例，女性20例；年龄19～63岁，平均年龄（37.3±9.6）岁。纳入要求为：1）以张口受限或关节区疼痛为主要临床表现，无论是否有关节弹响史，临床初步诊断为颞下颌关节不可复性盘前移位；2）年龄介于18～70岁之间；3）同意参

加本研究。病例的临床诊断依据Dworkin等[7]提出的

颞下颌关节病双轴诊断标准。

1.2 高分辨率超声检查和MRI检查

35例患者的40侧关节均进行了高分辨率超声检查及MRI检查，两次检查的时间间隔控制在1周以内。

1.2.1 高分辨率超声检查 采用GE公司的LogiQ-9彩色超声仪进行直接扫查法超声检查，高频线阵探头频率为12 MHz。检查时患者侧躺于治疗床，探头置于耳屏前方，垂直接触于皮肤并与下颌升支长轴平行，分别于闭口位（即牙尖交错位）和最大张口位观察患者关节盘与髁突之间的关系。正常的颞下颌关节盘为一位于关节窝和髁突之间的一线性低回声团块影[8]。整个超声检查及诊断由一名高年资超声科

医生在不被告知临床检查结果和MRI检查结果的情况下完成。

1.2.2 MRI检查 MRI的检查采用Gyroscan Intera型超导磁共振成像系统，磁场强度为1.5 T，选择直径11 cm的双侧表面线圈，对颞下颌关节进行闭口位、最大张口位的斜冠状位和斜矢状位质子加权扫描。

扫描参数：重复时间为2 000 ms，回波时间为30 ms，矩阵为192×256。所有序列视野为150×150，THK为

3 mm。整个MRI检查及诊断由一名高年资影像科医生在不被告知临床检查结果和超声检查结果的情况下完成。

1.2.3 诊断标准 在MRI图像或超声图像中若关节盘位于髁突顶影像的12～3点钟之间，则认为关节盘位置正常，若关节盘前带位于此范围的前方，则认为关节盘处于前移的状态。不可复性盘前移位的诊断建立在张口位和闭口位的诊断之上，若闭口位和张口位时关节盘均前移，则认为该患者存在不可复性盘前移位的情况。

1.3 统计学分析

以MRI检查的结果作为金标准，对高分辨率超

声检查的结果进行分析。使用STATA 11软件包进行分析，计算高分辨率超声检查的敏感度（sensitivity，SN）、特异度（specificity，SP）、准确度（accuracy，

AC）、阳性预测值（positive predict value，+PV）、阴性预测值（negative predict value，-PV）、阳性似然

比（positive likelihood ratio，+LR）、阴性似然比（ne-gative likelihood ratio，-LR）。

2 结果

2.1 高分辨率超声在颞下颌关节不可复性盘前移位

中的诊断价值

40侧颞下颌关节中，MRI确诊为不可复性盘前移位者23侧，非不可复性盘前移位者17侧。与MRI相比较，高分辨率超声在闭口位时诊断颞下颌关节盘突关系的敏感度为80.0%，特异度为90.0%，准确度为82.5%；在张口位诊断颞下颌关节盘突关系的敏感度为95.7%，特异度为94.1%，准确度为95.0%；在诊断颞下颌关节不可复性盘前移位的敏感度为82.6%，特异度为94.1%，准确度为92.5%（表1、表2）。

2.2 高分辨率超声在颞下颌关节不可复性盘前移位

诊断中的误诊、漏诊分析

40侧颞下颌关节的高分辨率超声检查中，1侧为假阳性，主要原因是该侧关节存在一定程度的关节腔积液；4侧为假阴性，其中3侧因关节盘前移位较为轻微，超声未能准确判断，1例由于关节盘存在较为明显的外侧移位，因此干扰了高分辨率超声的判断。

3 讨论

颞下颌关节不可复性盘前移位是颞下颌关节紊乱病中内紊乱的一种，属于器质性病变，其病因繁多，包括微小创伤因素、因素、精神因素等。由于目前颞下颌关节内紊乱的诊断必须依靠临床及影像学诊断方法，因此，选择一种合理的影像学手段显得十分重要。MRI作为一种高效的影像诊断方法，被多数临床医生所青睐。近期，有学者[9]对MRI诊断颞下颌关节紊乱病的诊断效能进行了系统评价，其结果显示，尽管目前检索到的研究在方法学质量上存在一定的瑕疵，但是，仍可以看出MRI在颞下颌关节疾病诊断中具有极高的效能，因此，MRI诊断结果常被用来作为诊断性试验的金标准。然而，由于MRI较为昂贵，并且身体内有金属植入物的患者不适合进行MRI检查，因此，使用MRI进行关节盘位置的检查在我国部分地区，特别是基层单位难以普及[10]。颞下颌关节造影也可用于关节盘位置的判断，其价格相对低廉，但是颞下颌关节造影是一种侵入性的操作，不易被广大患者所接受，同时，其诊断效能相对较低，较易产生误诊[10]。因此，选择一种价格相对低廉、无创、诊断效能高的影像学方法十分必要。近年来，超声被运用到了颞下颌关节疾病的诊断中，大量临床研究探索了超声对颞下颌关节盘位置判断的准确性，认为其敏感度介于13%～100%，特异度介于62%～100%，准确度介于51.5%～100%[11]。超声可以作为诊断颞下颌关节内紊乱的一项重要的影像学检查措施[12]。然而，由于目前发表的各研究

报告的结果差别较大，因此，对于超声是否应该用于颞下颌关节病的诊断尚存在一定的争议。目前国内仅少量临床研究关注超声在颞下颌关节病中的诊断价值，如崔江涛等[13]对超声诊断颞下颌关节盘移

位的效能进行了研究，但其金标准为关节造影诊断。鉴于MRI对盘位的诊断更为准确，故可以将其作为金标准，对高分辨率超声诊断颞下颌关节不可复性盘前移位的效能进行分析，以了解其是否可以用于诊断该类疾病。

本研究通过诊断性试验的方法，检测高分辨率超声在颞下颌关节不可复性盘前移位中的诊断价值。结果显示，高分辨率超声对不可复性盘前移位诊断的敏感度为82.6%，特异度为94.1%，准确度为92.5%，是一种可信的影像学方法。然而，高分辨率超声在闭口位时对盘突关系的诊断效能相对低于张口位，其原因为超声对于软组织、液体物质的分辨率较高，而对骨组织、气体的分辨率相对较低。在闭口位时，关节盘往往位于关节凹内，周围有骨组织包绕，高分辨率超声对其显示能力较差；而在开口位时，关节盘多位于关节结节下方甚至前方，其周围包绕的骨组织减少，因而，诊断效能较高。为提高诊断效能，应该注重闭口位对关节盘的显示，在临床上操作时，超声探头应该选择骨组织干扰较小的位置进行观察，探头应该紧贴皮肤表面，同时，在患者进行张口运动时，探头应该始终与下颌升支长轴平行[14]。

综上，高分辨率超声在颞下颌关节不可复性盘前移位的诊断中具有较高的诊断价值，可以用于口腔门诊对该类疾病的快速诊断。但是，其缺陷也是临床医生不可忽略的。首先，在患者存在关节腔积液或盘前移位较轻微时，超声对于颞下颌关节不可复性盘前移位的诊断存在误诊或漏诊情况；其次，颞下颌关节盘存在侧向的移位，甚至是旋转移位，对此以及对关节盘的移位程度均无明确标准，在此情况下，超声检查无法对关节盘的侧向移位进行有效的诊断[15]。再次，超声对于骨组织成像能力不佳，有

骨组织干扰时，可以考虑其他形式的超声探头，如经外耳道超声、经口内黏膜超声等[16]。

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