陈旧性下胫腓联合损伤的诊治体会

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作者单位：053100 河北省枣强县人民医院

通讯作者：郑子钊

【摘要】 目的 探讨陈旧性下胫腓关节分离的诊断治疗方法及手术策略。方法 6例陈旧性单纯下胫腓联合分离患者中4例通过摄踝关节正侧位X线片确诊，2例在行踝关节外翻应力位X线片检查并与对侧比较后确诊。所有患者均在硬膜外麻醉下行切开复位全螺纹螺钉固定下胫腓联合，并对断裂的下胫腓韧带、骨间韧带进行修复或重建。结果 随访3～18个月，优5例，良1例。结论 对于陈旧性下胫腓联合分离，准确的诊断和正确的外科治疗是减少并发症的关键。

【关键词】 陈旧性下胫腓联合损伤； 诊断； 内固定术

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.065

踝关节损伤中的韧带损伤常见而易被忽视,如治疗不当，修复不良,可造成慢性踝关节不稳定。表现为持续踝关节疼痛、不稳，难以在不平路上行走，踝关节僵硬，背伸受限，踝前外侧肿胀及早期出现骨关节炎改变等，预后较差。2002年5月～2010年2月笔者所在医院对6例下胫腓联合分离患者采用螺钉短期内固定加用韧带修补或重建手术,均取得了满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例,男4例,女2例；年龄19～47岁,平均29岁。右侧4例,左侧2例。5例运动扭伤,1例坠落伤。24 h内明确诊断2例,经石膏固定4周恢复欠佳，伤后6周中转手术；伤后3～8周来诊4例。通过踝关节正侧位X线片明确诊断4例，2例行外翻应力位X线检查并与对侧比较后显示下胫腓联合分离。

1.2 手术方法 本组均采用切开复位内固定术。手术采用硬膜外麻醉，在下胫腓联合水平外侧取纵切口，切开后探查下胫腓韧带，并在下胫腓联合作“Hook试验”（拉钩试验，即置一小拉钩于下胫腓联合上方，牵拉外踝，可见到下胫腓联合松动），进一步证实了术前诊断。于腓骨外侧平行胫距关节向胫骨前内侧钻孔，1枚4.5 mm松质骨螺钉固定。再次行“拉钩试验”，见到下胫腓联合不再松动。固定时使踝关节于中立位，稍做加压，恢复踝关节间隙。对残留的下胫腓韧带、骨间韧带进行修复，如残留部分较少则取腓骨长肌腱重建。

2 结果

6例患者3～18个月的随访,患足功能恢复满意,无踝关节再扭伤发生。无下胫腓联合再分离。根据Meyer和Kumler的踝关节功能评估标准对疗效进行评价，优5例,良1例。

3 讨论

下胫腓联合韧带损伤分为急性损伤、亚急性损伤、慢性损伤。急性损伤为损伤后3周以内，根据损伤程度分3型：Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ型为下胫腓隐性分离，即只有应力位摄片才能发现，Ⅲ型为下胫腓联合明显分离。亚急性损伤指伤后超过3周尚未超过3个月的损伤，慢性损伤指超过3个月的损伤［1］。急性下胫腓联合Ⅰ型、Ⅱ型损伤因常规X线片表现阴性更易漏诊，往往造成慢性陈旧性损伤，极易引起创伤性关节炎，长期影响关节功能。因此，要详细询问受伤机制，细致查体，并进行必要的辅助检查，如应力位摄片、CT、MRI检查等，建议常规双侧对比检查。

3.1 诊断 体格检查中（应除外腓骨骨折及小腿骨筋膜室综合征），下胫腓联合挤压试验阳性常提示其损伤；腓骨中段挤压试验或踝关节外旋试验时下胫腓联合处出现疼痛也高度提示下胫腓联合损伤；此外Cotton试验(距骨有内外方向的过多活动为阳性)、腓骨横移试验(腓骨前后移动引起下胫腓联合处疼痛为阳性)被认为是最为可靠的诊断方法［2］。X线平片阅片时应观察踝穴内侧间隙(即内踝与距骨关节面的间隙)，腓骨与胫骨前结节的重叠程度，下胫腓联合间隙。下胫腓联合分离的诊断标准：在正常踝穴位(小腿内旋20°位踝关节正位片)，腓骨与胫骨前结节重叠程度不小于同一水平腓骨宽度的1/3，下胫腓联合间隙不超过3 mm，踝穴内侧间隙

3.2 治疗

3.2.1 螺钉固定下胫腓联合的体会：(1)复位时踝关节的位置。一般以踝关节背伸5°固定为宜，过度背屈位固定，踝穴增宽，踝关节不稳，而跖屈位固定，踝穴变窄，将限制术后关节背屈活动。(2)螺钉位置及穿钉角度。腓骨位于胫骨后外侧，螺钉方向应平行胫距关节面并向前侧倾斜25°～30°，减少活动时螺钉所受应力，避免螺钉松动断裂。置钉位置应在胫距关节面上2～5 cm，并避免穿过骨间韧带。(3)螺钉规格及穿透皮质层数。推荐应用全螺纹直径4.5 mm单螺钉穿透三层或四层皮质，增加稳定性的同时又允许踝关节伸屈活动中腓骨的正常旋转及下胫腓联合的微动［4］。(4)取钉时间。取钉以术后8～12周为宜，以便踝关节保持生理性背伸增宽、跖屈变窄活动，过早不利于韧带愈合，过晚会限制踝关节活动，使韧带联合的生理活动永久，影响关节功能恢复，并增加螺钉松动、断裂的机会。(5)合并外踝骨折的处理。复位固定外踝骨折应注意维持外踝的正常外翻角(外踝的侧面与矢状面的夹角，正常值为10°～15°)。如骨折复位后造成此角减小，将限制距骨在踝穴内的活动，若此角过大，则踝穴增宽，踝关节不稳定，将导致创伤性关节炎的发生。

3.2.2 手术策略 对于亚急性下胫腓联合完全分离者，通过下胫腓联合螺钉及修复断裂的韧带达到解剖复位。如果下胫腓前韧带有部分残留，可用肌腱移植修复。如果没有残留部，则可以各种肌腱或韧带进行重建，包括髂胫束、腓骨长肌腱等。在亚急性下胫腓不稳中，撕裂的下胫腓前韧带多半松弛，但连续性存在，纤维束在韧带的原处。此时，可以将韧带的胫骨附着部骨块切下内移再用螺钉固定以恢复韧带张力。对于超过3个月的慢性下胫腓联合分离，最有效的方法是通过融合下胫腓联合来稳定踝关节，植骨可用自体骨或脱矿物质骨。研究表明，骨性融合不会导致踝背伸受限或其他不舒服的症状［5］。

参 考 文 献

［1］ 张涛 庞桂根.下胫腓联合损伤的诊断及治疗进展 ［J］.中国骨伤，2006，19（4）：253-256.

［2］ 孙贺,杜心如.下胫腓联合韧带损伤诊治的进展 ［J］.实用骨科杂志，2004，10(1):46-48.

［3］ 丛锐，黄耀添，马平.无骨折移位的下胫腓关节分离［J］.中华骨科杂志，1997，17(2)：146.

［4］ 宋耀宗，孙天胜.下胫腓联合损伤螺钉内固定治疗新进展［J］.中国骨伤，2009，22（12）：956-958.

［5］ 朱跃良.陈旧性单纯性下胫腓联合损伤手术现状［N］.医学参考报骨科频道，2010，4(3):7.

（收稿日期：2011-12-31）