“少见”与“多见”的辩证统一

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思维方法

对立统一的辩证临床思维之精髓在于要辩证地对待临床实践中经常出现的对立统一双方，“少见”与“多见”的辩证统一也是其中的重要组成部分。

由于各种疾病发生的几率不同，我们常常把疾病分为“多见病”与“少见病”，有的将发生机会多的称为“常见病”，而将发病机会很少的疾病称之为“罕见病”。

按照临床思维的一般程序，我们在考虑诊断时必然要先考虑“多见病（多发病）”，后考虑“少见病（罕见病）”。这是对的！完全正确！在此，要进一步说明的是切不要被这个一般程序锁定我们的思路，要辩证地对待“少见病”与“多见病”，不能忽视“少见病”存在的重要意义，因为没有“少见病”，“多见病”的存在也就没有价值了。对“少见病”也要深入理解，抓住特征，学会识别。以构成完整的知识结构整体。

警惕副乳腺癌的发生

医学临床工作的突出特点之一是“越老越值钱”，其关键在于老医生的临床经验丰富。临床经验的积累是一个主动的获取过程，认真地、理性地对待和总结临床实践中所经历的各种病例，从中吸取应有的教训，梳理、升华则为可贵的临床经验。应该强调的是，一个医生一生从医的时间是有限的，在个人行医过程中所遇到的病例也是有限的，为此，我们不能忽视对他人经验的理解与接纳，这种间接经验同样是很宝贵的。

下面我想把我的老师讲给我的一个少见病例转达给各位，让我们共同领略相关的临床思维方式方法的运用，开拓临床知识领域，拓宽思路，强化临床诊治能力。

患者是一名60多岁的女性，自述在十五六岁时，无意中发现在下腹部的腹壁上，左、右各有一个类似花生米大小的疙瘩，呈状。因为没有任何临床症状，不影响正常生活，来予以介意和治疗。

最近1年多，上述的左侧腹壁上的疙瘩逐渐增大，并出现局部红、肿、热、痛，继而破溃流脓水。为得到正确诊治，前后经历了三四家医院诊治，均诊断为“腹壁脓肿”，按照消炎治则，采用全身注射抗生素，局部换药，未见效果。

到某医科大学附属医院就诊，查体：体温37.4℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/82mm Hg。患者比较消瘦，精神状态良好。皮肤未见黄染，心肺理学检查无异常，腹平坦，全腹软，无压痛。肝、脾均未触及。

外科情况：双侧对称，乳腺萎缩，左下腹壁相当于锁骨中线处有一个4cm×6cm×6cm大小的菜花样肿物，表面溃烂，恶臭，周围皮肤红肿。

“炎症性病变”可能性大，但有两点可疑：①病史比较长；②与右侧腹壁肿物比较，对侧正常，病变侧呈菜花样，恶臭，不像一般炎症。

面对老年人发生的菜花样体表病变，又考虑“恶性肿瘤病变”。

按照恶性病变向患者交待病情，同意后行手术治疗，肿物切除，标本行病例检查。结果报告为“副乳腺癌”。

诊治过程提示

开始诊断思路偏颇回忆疾病演变与诊治过程，在医大附属医院期间，为什么开始没有明确诊断？

问题发生的症结在于整体诊断思路上，根本就没有想到副乳腺癌。为什么没有想到？我想还不是不知道副乳，只是少见，且副乳发生癌的更为少见。

最后病理确诊手术治疗，肿物切除，标本行病理检查。结果报告为副乳腺癌。

深刻吸取教训副乳少见，副乳癌更少见。因为是少见中的少见，就给丢掉了，这实在是不应该！

开始想到炎症是“多见病”，从程序来说没错。问题是后来产生了两点怀疑，可以基本排除炎症性疾病之后，又发现很多类似恶性病变之处，并且还与腹部对侧做了比较，为什么还想不到副乳癌？

关键是没有辩证地处理好“少见病”与“多见病”的统一关系，否定了“多见病”本应立即考虑“少见病”。

其实，已经具有考虑“少见病”的基础：在十五六岁时，无意中发现在下腹部的腹壁上，左、右各有一个类似花生米大小的疙瘩，呈状。