宫内节育器异位17例临床分析
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【摘 要】目的：探讨IUD异位的原因和预防措施。方法：回顾分析17例因IUD异位的病历资料。结果：IUD异位的主要原因：施术者操作技术不熟练；多次流产后、哺乳期、有剖宫产史、绝经后放置IUD；子宫大小与节育器不相适；IUD放置时间过长。13例在B超监视下经阴道缓慢取出，4例行剖腹取环术。结论：预防IUD异位措施：提高放置技术、慎重对待哺乳期、反复人流或剖宫产史的妇女，绝经的妇女应及时取器，加强随访服务。
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0702―02
随着计划生育避孕节育措施知情选择的全面实施，宫内节育器（IUD）避孕具有长效、安全、简便、经济可逆等优点。已成为我国育龄妇女使用最多的避孕方法。因放置IUD手术为非完全直视的操作，受宫颈条件、子宫位置、放置时机、放置技术、IUD选择等因素的影响，有可能发生IUD异位，导致取器困难，加剧了置器者的痛苦，严重影响其身心健康。现将我站2010年1月至2012年12月收治的17例IUD异位进行临床分析，以探讨其发生原因和防治措施。
1 资料与方法
1.1一般资料 2010年1 月至2012 年12月因节育器取出困难妇女17例，年龄22-64岁，置器时间 3-31 年，5例
1.2 取器方法
取器的难易程度及应用顺序依次为：尾丝拉取、取环钩取器、B超引导取器、宫腔镜引导取器、剖腹探查取器。方法与步骤[1]：B 超或x线检查后，按常规取器，带有尾丝的，宫颈及阴道穹窿经消毒溶液消毒后，用钳或镊子在近宫颈外口处夹住尾丝，轻轻向外牵引取出节育器，不必进入宫腔，如尾丝断裂按无尾丝节育器取出宫腔操作。不带尾丝的，执笔式执探针顺子宫纵轴方向轻轻探入宫腔达到宫底，探测宫腔深度和宽度，探查感觉节育器的位置。根据宫颈口的松紧和IUD的类型决定是否扩张宫颈口。缓缓牵拉宫颈，拉直子宫轴线，置入环钩或取环钳。取环钩以水平位置放入宫腔底部，触及IUD后，如IUD在前方，将环钩转向前方，如在后方，则环钩转向后方，向下钩的环的下缘，轻轻顺势取出；出宫颈口时环钩仍需偏向水平位，以免损伤宫颈管。如果取环钩取出有困难，在B超监视下，改用宫内取物钳取出。如T型、母体乐IUD等当尾丝退缩进入宫腔时，或环型等封闭性IUD，也可用取环钩，钩住的横臂与直臂的交界处，也能顺利取出。若环断裂或残留，则用尖嘴钳夹住环的游离端向钳子上缠绕，最终拉出。IUD游离出子宫外，均剖腹取出。
2 结果
本组17例IUD异位，部分异位6例，IUD部分嵌顿入子宫肌层，在B超监视下经阴道取出；完全异位7例，IUD全部嵌顿入肌层，经阴道穹窿切开取出；子宫外异位 4例，IUD已在子宫外，处在盆、腹腔中，均剖腹取出。其中金属单环4例、宫形环3例、T形节育器4例、母体乐3例、芙蓉环3例。IUD形态正常者4例，节育器变形7例，节育器断裂8例。
3 讨论
凡宫内节育器部分或完全嵌入肌层，或异位于腹腔、阔韧带者，称为宫内节育器异位 [1]。本资料17例IUD发生异位的原因（同1人可因多种原因造成）：①哺乳期放置7例：由于哺乳期子宫壁软，内膜薄，易损伤，加之放置后继续哺乳，致子宫缩小，节育器易嵌入子宫肌层。②有剖宫产史放置7例：由于子宫内切口处结缔组织缺乏弹力，瘢痕组织容易损伤，宫腔和宫颈的通道弯曲，稍有不慎即可造成IUD异位。③绝经后取器5例。据报道，X线子宫造影可见随着绝经期时间延长，子宫逐趋萎缩，节育环嵌入肌层愈深，取出愈困难[1]。绝经后卵巢功能减退，雌激素水平下降，致阴道穹隆部及宫颈明显萎缩，宫颈口和颈管狭窄；子宫萎缩宫腔变小，致使IUD相对过大，与宫壁粘连，容易嵌入子宫肌层，致使宫内节育器对子宫内膜和肌壁造成损伤，发生嵌顿、异位。④人流后立即放置或多次人流后放置8例：由于人工流产时损伤子宫内膜，术后子宫壁变薄，宫腔有创面加之子宫收缩，易致IUD嵌顿，异位。⑤节育器大小、类型与子宫腔不相适应，T形IUD下移，变形，其横臂的两端不同程度的插入内膜甚至肌层；环形IUD接头处脱结或质量不佳而断裂，断端锐利部分容易嵌入肌层；芙蓉IUD（母体乐IUD）均发现有双臂变形、嵌顿情况[2]。⑥IUD放置年限过长。本组放置时间20年以上4例，由于节育器使用年限过期，节育器过期老化，断裂，随着子宫收缩引起断裂处嵌入或异位；由于IUD长时间放置，带器后出现的不良反应如点滴出血或经期延长均有利于细菌等微生物的生长繁殖，易导致子宫内膜的慢性炎症以及子宫内膜的损伤，加之子宫的排斥性收缩，易导致节育器的嵌顿。⑦施术者操作技术不熟练，对子宫位置、大小判断不准确，探针或放置器进宫腔时方向错误；或手术操作粗暴，用力过猛，在弯曲部位遇阻力未加注意，仍强行通过，而至置器时宫壁损伤、穿孔，IUD异位[3]。
3.2 IUD异位的预防及注意事项：①术前必须充分了解病史，做好妇查，掌握子宫位置，确定节育器是否在宫腔内。提高放置技术，手术器械（如子宫探针、扩宫条或放置器等）进入宫腔的方向须与子宫倾屈度一致，如遇阻力，切勿有力过猛，必须查清原因，然后放置；扩张宫颈应轻柔，如遇宫颈口紧者，可给予宫颈浸润或表面麻醉后逐号扩宫，切忌强行扩宫损伤子宫；放置过程中动作要一气呵成，途中不停顿、不旋转，放置IUD时应准确放入宫底，手术操作轻、稳，避免损伤子宫。②对哺乳期、反复人流、子宫有手术史的妇女，放置IUD时须特别慎重，子宫特别柔软者术前可肌注缩宫素，使宫体变硬，宫壁增厚，使术中感觉明显，放置IUD时不易致子宫穿孔。③了解各种IUD的特点，注重个体差异，选择与宫腔大小、形态相匹配的IUD类型和型号，避免IUD嵌顿。如哺乳期妇女置器慎用有臂的IUD如T形IUD和MCu功能性IUD。固定式铜串IUD适合人工流产后即时放置[4]。有剖宫产史者，建议放置留有尾丝IUD。爱母环的两角跨度大，选择对象应该为子宫宽度大的妇女。④绝经妇女及时取器，由于绝经时间越长，生殖器萎缩越严重，节育器嵌顿更易发生，取器困难越大，绝经6-12个月的妇女尽早给予取出宫内节育器。⑤手术医生应告诉受术者IUD的种类、使用年限，到期需更换，定期检查，发现问题及时处理。⑥IUD放置后常规随访，随访时间为放置后3、6、12个月及以后每年1次，直至停用，遇特殊情况随时就诊。随访内容包括主诉、妇科检查IUD尾丝及采用B型超声检查IUD位置[5]。
参考文献：
[1] 方爱华，鑫，主编，计划生育技术[M].第三版，上海科学技术出版社，2012：169-170.
[2] 李晓红，宫内节育器异位35例临床分析[J]，按摩与康复医学，2010，29：27
[3] 杨司键 杨宣发 节育手术诊治失误案例剖析及防范[M] 中国人口出版社2003：1-46
[4] 钱金凤，黄紫蓉，人工流产后立即放置宫内节育器[J].实用妇产科杂志，2011，23（7）：397.
[5] 丰有吉，沈铿，主编，妇产科学[M].第2版，北京，人民卫生出版社：2010：421